重癥加強治療病房細菌分布及耐藥性分析

江波

[摘要] 目的 了解成都市中西醫結合醫院重癥加強治療病房細菌分布及耐藥情況，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。方法 回顧性分析成都市中西醫結合醫院重癥醫學科2011年1月—2014年1月送檢標本所分離的細菌及其耐藥性。結果 共分離細菌632株，其中革蘭陰性菌479株（75.8%），革蘭陽性菌株153株（24.2%）。革蘭氏陰性菌排名前5的分別為銅綠假單胞菌103株（16.3%）、鮑曼不動桿菌100株（15.8%）、肺炎克雷伯菌85株（13.4%）、大腸腸埃希菌72株（11.4%）、陰溝腸桿菌43株（6.8%），革蘭氏陽性菌排名前3位的分別為金黃色葡萄球菌68株（10.8%），表皮葡萄球菌37株（5.9%），溶血葡萄球菌24株（3.8%）。鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌多為多重耐藥菌株，對亞胺培南耐藥率分別為82.3%和52.4%。大腸埃希菌對三代頭孢菌素、頭孢吡肟、氨曲南及喹諾酮類的耐藥率均>70.0%。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌的檢出率分別為88.5%、98.4%和98.2%，尚未檢出對萬古霉素及利奈唑胺耐藥的葡萄球菌屬。 結論 革蘭陰性菌為該院重癥加強治療病房主要致病細菌，耐甲氧西林葡萄球菌呈增多趨勢。細菌耐藥情況較為嚴重且呈現多重耐藥趨勢，應采取積極有效措施予以防控。

[關鍵詞] 重癥加強治療病房；細菌分布；耐藥性

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）08（b）-0014-03

[Abstract] Objective To determine the bacteria distribution and drug resistance in the ICU of Chengdu Integrated TCM&Western Medicine Hospital so as to provide reference for clinical appropriate use of antibacterials. Methods A retrospective analysis was conducted on the distribution and drug resistance of bacteria isolated from the specimens of ICU of Chengdu Integrated TCM&Western Medicine Hospital from January 2011 to January 2014. Results A total of 632 strains of bacteria were isolated in the survey period， which included 479（75.8%） gram-negative strains， 153（24.2%） gram-positive strains. Pseudomonas aeruginosa（103 strains， 16.3%）， Acinetobacter baumannii（100 strains， 15.8%）， Klebsiella pneumoniae（85 strains， 13.4%）， E. coli（72 strains， 11.4%） and Enterobacter cloacae（43 strains， 6.8%） were the five most common gram-negative strains. Staphylococcus aureus （68 strains， 10.8%）， Staphylococcus epidermidis （37 strains， 5.9%） and Staphylococcus haemolyticus（24 strains， 3.8%） were the three most common gram-positive strains. The most of Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa were multiple drug-resistant strains， the drug resistance rates to Imipenem were 82.3% and 52.4%. The drug resistance rates of E. Coli to the third generation cephalosporin， cefepime， aztreonam and quinolones fluoroquinolones were above 70.0%. The methicillin-resistant detection rate of Staphylococcus aureus， Staphylococcus epidermidis and Staphylococcus haemolyticus was 88.5%， 98.4% and 98.2%， respectively. No Staphylococcus strain was resistant to vancomycin and linezolid. Conclusion Gram-negative strains were the predominant bacteria in the ICU of Chengdu Integrated TCM&Western Medicine Hospital， the methicillin-resistant Staphylococcus aureus showed a trend of increase. More positive and effective measures should be taken to control and prevent the worsening drug resistance and multidrug resistance of the bacteria.

[Key words] ICU； Bacteria distribution； Drug resistance

重癥加強治療病房（ICU）是醫院集中監護和救治重癥患者的專業科室[1]，患者往往合并多種基礎疾病，出現多器官功能障礙，免疫功能低下，加之氣管插管，中心靜脈導管等治療侵入性操作損傷多種生理屏障，使得重癥感染的發生率遠高于其他臨床科室，成為導致ICU患者病情加重及死亡的主要原因之一。由于臨床廣譜抗生素的大量應用，ICU細菌譜不斷變遷，耐藥菌株分離率呈逐年增高趨勢，給臨床治療帶來巨大的壓力和挑戰。該研究對2011年1月—2014年1月成都市中西醫結合醫院重癥加強治療病房細菌分布及耐藥情況進行了回顧性分析，以期為臨床合理使用抗菌藥物提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來源

成都市中西醫結合醫院重癥加強治療病房2011年1月—2014年1月送檢的深部痰、血液、尿液、腦脊液、引流液、分泌物及膿液等2116份標本，分離出病原菌632株。

1.2 儀器及試劑

采用法國梅里埃全自動細菌鑒定（藥敏）分析儀及配套試劑、法國梅里埃全自動血培養儀及配套試劑。

1.3 鑒定方法及藥敏試驗

按第3版《全國臨床檢驗操作規程》進行菌株分離培養，使用法國梅里埃全自動細菌鑒定（藥敏）分析儀對細菌進行鑒定及藥敏試驗。根據2010年美國實驗室標準化委員會（NCCLS）制訂的標準進行判斷。

1.4 質控菌株

銅綠假單胞菌ATCC27853，大腸埃希菌ATCC25922，金黃色葡萄球菌ATCC25923，購自衛生部臨檢中心和四川省臨檢中心。

1.5 統計方法

用WHONET 5.4軟件進行藥物敏感性結果的統計分析。

2 結果

2.1 標本檢出情況

重癥加強治療病房2011年1月—2014年1月共計送檢標本2116份，分離出病原菌632株，檢出率為29.9%，陽性標本來源主要為痰液（65.2%），其次是血液（10.3%）。

2.2 病原菌種類及分布

其中革蘭陰性菌479株（75.8%），革蘭陽性菌株153株（24.2%）。革蘭氏陰性菌排名前5的分別為銅綠假單胞菌103株（16.3%）、鮑曼不動桿菌100株（15.8%）、肺炎克雷伯菌85株（13.4%）、大腸腸埃希菌72株（11.4%）、陰溝腸桿菌43株（6.8%），革蘭氏陽性菌排名前3位的分別為金黃色葡萄球菌68株（10.8%），表皮葡萄球菌37株（5.9%），溶血葡萄球菌24株（3.8%）。

2.3 常見革蘭氏陰性菌耐藥性率

分離出的417株革蘭陰性菌中絕大多數為革蘭氏陰性桿菌。鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌多為多重耐藥菌株，其中銅綠假單胞菌對青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類等抗菌藥物顯示較高的耐藥性，對亞胺培南的耐藥率已逾50%。鮑曼不動桿菌對各類常用抗生素均呈現嚴重耐藥，對亞胺培南耐藥率達82.3%。大腸埃希菌對三代頭孢菌素、頭孢吡肟、氨曲南及喹諾酮類的耐藥率均>70.0%。亞胺培南仍保持了對大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及陰溝腸桿菌良好的抗菌活性，其敏感率均在90%以上。見表1。

2.4 常見革蘭氏陽性菌耐藥性分析。

153株革蘭陽性菌中，排名前3位依次是金黃色葡萄球菌，占44.4%（68/153），表皮葡萄球菌，占24.2%（37/153）；溶血葡萄球菌，占15.7%（24/153）。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌的檢出率分別為88.5%、98.4%和98.2%，尚未檢出對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌屬。見表2。

3 討論

ICU 患者由于基礎疾病重、免疫功能低下，侵入性操作頻繁，長期留置各種導管，極易并發感染，導致患者住院時間延長，住院費用增加，病死率上升[2]，同時由于抗菌藥物大量使用，使得ICU病原菌構成以及細菌耐藥性與非ICU住院患者有極大差異[3]，廣泛耐藥菌甚至極度耐藥菌呈逐年增加趨勢，成為患者救治過程中的一大難題。為避免貽誤感染患者最佳搶救時機，需早期進行合理的經驗性抗感染治療，掌握ICU細菌分布及耐藥性特點就顯得尤為重要。

細菌來源顯示痰培養仍然為主要來源，占全部檢出標本的65.2%。一方面說明呼吸道仍是ICU患者感染的主要部位，這可能與患者既往呼吸系統疾病加重、長期臥床、使用呼吸機等因素相關；另一方面也提示需提高臨床醫生在病原菌培養取材時機與部位方面的認識。

該次分析結果顯示，近3年該院ICU細菌主要為革蘭氏陰性菌，占75.8%，革蘭氏陽性菌占24.2。最常見的細菌為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸腸埃希菌、金黃色葡萄球菌，陰溝腸桿菌等，與國內其他醫院所得結果近似[4-10]。

革蘭陰性菌中絕大多數為革蘭氏陰性桿菌，其中銅綠假單胞菌對青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類等抗菌藥物顯示較高的耐藥性，對亞胺培南的耐藥率已逾50%。鮑曼不動桿菌對各類常用抗生素均呈現嚴重耐藥，且呈逐年增加趨勢，對亞胺培南耐藥率達82.3%，二者對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率相對較低，可作為首選，并據病情聯合使用氨基糖苷類及喹諾酮類藥物。大腸埃希菌對三代頭孢菌素、頭孢吡肟、氨曲南及喹諾酮類的耐藥率均>70.0%。亞胺培南仍保持了對大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及陰溝腸桿菌良好的抗菌活性，其敏感率均在90%以上。

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌的檢出率分別為88.5%、98.4%和98.2%，對米諾環素，呋喃妥因耐藥率較低，尚未檢出對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌屬。萬古霉素和利奈唑可作為此類感染首選藥物，但應避免濫用。

對ICU中的真菌及非典型病原菌等的感染也應予以充分重視。

我們還應積極采取綜合措施預防ICU病房細菌耐藥的發生。加強抗菌藥物應用監管、合理選擇和使用抗菌藥物，在依據既往細菌流行病學特點經驗用藥基礎上，提高感染標本送檢率，結合臨床表現、培養及藥敏結果適時調整抗感染治療方案，避免不合理用藥導致的細菌耐藥；重視和改善患者自身的營養狀態及機體免疫力，做到“扶正祛邪”，防治條件致病菌感染；加強ICU環境監測及管理，降低環境污染；加強院感知識的培訓、提高醫務人員認識，嚴格執行手衛生，無菌技術，消毒隔離等措施，避免交叉感染。

[參考文獻]

[1] 中華醫學會.臨床診療指南：重癥醫學分冊[M].北京：人民衛生出版社，2009：1.

[2] De Kraker ME，Wolkewitz M，Davey PG，et al. Burden of antimicrobial resistance in European hospitals：excess mor-tality and length of hospital stay associated with bloodstream infections dus to Escherichia coli resistant to third-generation cephalosporins[J].J Antimicrob Chemother，2011，66（2）：398-407.

[3] 年華，褚云卓，王倩.ICU與非ICU病房致病細菌譜及耐藥分析[J].中國公共衛生，2007，23（12）：1516-1517.

[4] 肖永紅.Mohnarin 2008年度ICU細菌耐藥性監測[J].中華醫院感染學雜志，2010（16）：2384-2388.

[5] 姜志明，解建.2010年山東省三級醫院ICU細菌耐藥性監測[J].中華醫院感染學雜志，2012（2）：374-377.

[6] 謝淑蘭，蒯秀琴.張掖市重癥監護病房細菌感染及耐藥性分析[J].中國臨床研究，2012，25（4）：341-342.

[7] 舒建勝，吳偉東.ICU醫院感染病原菌分布及耐藥性分析[J].全科醫學臨床與教育，2013，11（6）：661-663.

[8] 章小敏，葉愛菊，羅良劍，等.ICU細菌耐藥性與抗菌藥物使用強度的相關性研究[J].中華醫院感染學雜志，2013（10）：2442-2444.

[9] 羅軍，寧紅，李紅霞，等.重癥監護室病原菌特點及耐藥分析[J].重慶醫學，2013（5）：549-551.

[10] 胡鋼，雷曉婷，李岷.某省中醫院ICU細菌耐藥性三年監測[J].中國消毒學雜志，2014（3）：247-250.

（收稿日期：2015-05-15）