前后入路腹股溝疝無張力修補術后慢性疼痛對比分析

周凌陽　陳倫寬　陳侃松　左志貴　韓宇　黃文彬

前后入路腹股溝疝無張力修補術后慢性疼痛對比分析

周凌陽陳倫寬陳侃松左志貴韓宇黃文彬

目的 比較前后不同入路無張力疝修補術式對術后慢性疼痛的影響。方法 將345例成年腹股溝疝患者按前后手術入路的不同方式分為兩組，將后入路方式的Kugel術128例患者作為觀察組，前入路方式217例患者作為對照組，又將前入路按照Rutkow、Lichtenstein兩種不同術式分為兩個亞組，隨訪（16±10）個月，比較前后入路之間及前入路Rutkow、Lichtenstein兩種不同術式之間術后慢性疼痛的發生率。結果 后入路組與前入路術后慢性疼痛發生率分別為5.47%、11.98%，差異有統計學意義（P=0.047），而前入路組中Lichtenstein與Rutkow兩亞組慢性疼痛發生率分別為14.12%、10.61%，差異無統計學意義（P=0.437）。結論 后入路Kugel無張力疝修補術能減少術后慢性疼痛的發生，而前入路Lichtenstein 術與Rutkow 術兩術式對慢性疼痛影響的差異無統計學意義。

腹股溝疝 無張力修補術 慢性疼痛 后入路 前入路

腹股溝疝術后并發癥發生率為2%～4%［1］，術后慢性疼痛是影響腹股溝疝術后治療質量與效果的主要因素。腹股溝疝修補術后慢性疼痛（Chronic groin pain，CGP）是指疝修補術后持續存在時間＞3 個月，范圍超過手術累及區域的疼痛。它是腹股溝疝修補術后較常見的并發癥，影響患者的工作能力、性行為和社會活動，是一類原因復雜、治療困難的臨床綜合征［2］。本文對本院2012 年1月至2014年1月期間實施345例腹股溝疝修補術患者進行前瞻性隨機對照研究，比較前入路和后入路兩組腹股溝疝無張力修補術對慢性疼痛的影響。現總結報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 345例患者中男328例，女17例；年齡28～82歲，平均（54.5±3.7）歲。其中斜疝271例，直疝61例，復合疝13例。Nyhus分型［3］：Ⅰ型133例、Ⅱ型163例、Ⅲ型39例、Ⅳ型10例。患者均符合中華醫學會《中國疝和腹壁外科診療指南（2012年版）》診斷標準［3］。按術式不同將345例患者隨機分為后入路組即Kugel手術組128例，前入路組217例（其中Rutkow術式85例、Lichtenstein術式132例），兩組的性別、年齡、腹股溝疝類型和分型及合并癥等臨床基本資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2方法 （1）后入路組：局部麻醉或硬膜外麻醉，取內環上方一橫指皮紋橫行切口，依次切開皮膚、皮下、腹外斜肌腱膜及腹直肌前鞘，將腹直肌向內側牽拉，提起腹橫筋膜并垂直切開，進入腹膜前間隙，用手指插入外上方或用醫用紗布，游離腹膜前間隙。沿腹膜將疝囊拖出、游離，將Kugel補片沿長軸卷曲后置入腹膜前間隙，網片向上包繞疝囊前側底部，下緣位于恥骨后，后緣位于髂血管表面，用可吸收線縫合腹橫筋膜，固定補片即可。（2）前入路組：前入路組分別行Rutkow手術法（用巴德輕質網塞補片）和Lichtenstein手術法（用巴德平片）行無張力疝修補，硬膜外麻醉，切開肌腱膜，找到疝囊并游離。行Rutkow術時，在疝環中放置填充物，縫合，固定，上片放置在腹股溝管后壁固定；行Lichtenstein術時，游離精索，在腹股溝管后壁置入補片固定。

1.3隨訪 采用門診、電話、信訪等方式進行隨訪。隨訪時間設定為術后1、3、6、12、18、24個月。

1.4統計學處理 使用SPSS 13.0統計學軟件處理各項數據，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1前后入路腹股溝疝無張力修補術后慢性疼痛比較 見表1。

表1　前后入路腹股溝疝無張力修補術后慢性疼痛比較

2.2前入路兩種腹股溝疝無張力修補術后慢性疼痛比較 見表2。

表2　前入路兩種腹股溝疝無張力修補術后慢性疼痛比較

3　討論

腹股溝疝修補術后慢性疼痛的發生率各國統計的結果差異較大， 其原因可能主要是不同作者對疼痛時間確認的差異以及對術后疼痛評價方法不同。影響疝修補術后疼痛的因素較多，通常分為兩類：患者因素和手術因素。一項回歸分析發現［4］，年齡＜40歲，有職業的患者出現慢性疼痛的可能性更大，女性患者、肥胖患者術后慢性疼痛風險更高，另外，術前有疼痛的患者手術后更易出現疼痛。手術因素方面，開放手術，有張力修補，復發疝手術，術中牽扯、壓迫、縫扎、切斷神經，術后出現并發癥等均是導致慢性疼痛的常見因素。

目前認為在手術過程中造成的神經損傷是腹股溝疝術后慢性疼痛最常見最主要的原因，其中最多是由髂腹股溝神經（ILI）損傷引起的，其次是生殖股神經（GFN）、髂腹下神經（IHN）［5］。神經損傷主要通過機械損傷和熱損傷［6］。神經被部分或全部切斷，各種原因導致的神經扭曲如粘連神經的網片攣縮，瘢痕組織壓迫神經，誤扎神經，神經瘤形成等是腹股溝疝術后慢性疼痛的常見原因。此外，恥骨結節骨膜的損傷，充填物過大，切口內血腫形成，精索受壓或血管損傷亦是導致慢性腹股溝疼痛的原因。

本資料結果顯示，前入路無張力疝修補方法比后入路無張力修補方法術后慢性疼痛的發生率明顯要高。從解剖層面來看，前入路無論是 Lichtenstein方法還是Rutkow方法，補片的位置均更靠前，從而使較多患者有明顯的異物感，而且前入路修補過程中涉及神經層面， 并且需將補片縫合、固定，易損傷及神經，尤其是生殖股神經更易受累［7］，而Kugel手術相對于前入路手術則有不經過、不解剖腹股溝管，補片解剖層面無神經分布等優點，明顯減少術后慢性疼痛，尤其對于復發疝、雙側疝等更具有獨到優勢［8］。

1 Bay M,Kehlet H.Anaesthesia and post-operative morbidity after elective groin hernia repair：a nation-wide study. Acta Anaesthesiol Scand,2007,52（2）：169～174.

2 Bay-Nielsen M, Perkins FM, KehletH. Pain and functional impairment 1 year after inguinal hern iorraphy：a nation wide questionnaire study. Ann Surg, 2001, 233（1）： 1～7.

3 中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組.成人腹股溝疝診療指南（2012年版）. 臨床外科雜志,2013,51（1）：4.

4 Poobalan AS, Bruce J, King PM, et al.Chronic pain and quality of life following open ingu inal hernia repair. Br J Surg, 2001, 88（8）：1122～1126.

5 Bay-Nielsen M,Nilsson E,Nordin P,et al. Chronic pain after openmesh and sutured repair of indirect inguinal hernia in young males. Br J Surg,2004,91（10）： 1372～1376.

6 Ducic I,West J,Maxted W.Management of chronic postoperative groinpain. Ann Plast Surg, 2008, 60（3）： 294～298.

7 趙渝, 王剛. 腹股溝疝修補術后慢性疼痛的原因及治療 . 中國實用外科雜志, 2006, 26（11）： 826～828.

8 陳雙, 楊斌, 周軍. 下腹正中小切口修補雙側腹股溝疝 . 中國實用外科雜志, 2009, 29（4）： 369～370.

325102 溫州醫科大學附屬第一醫院永嘉分院普外科（周凌陽 陳倫寬 陳侃松 黃文彬）

325000 溫州醫科大學附屬第一醫院普外科（左志貴韓宇）