維持性血液透析患者高通量血液透析治療后生存率的meta分析

李儒剛 廖湘平

[摘要] 目的 對采用HFHD（高通量血液透析）治療的MHD（維持性血液透析）患者的生存率研究狀況進行探討。方法 在中國知網、萬方數據、維普等電子數據庫中檢索HFHD治療對MHD患者生存率影響的PCT（前瞻性對照試驗）和RCT（臨床隨機對照實驗）的研究報道，并運用優勢比進行計算。結果 ①本次研究共納入1個PCT和3個RCT共2887例患者進行研究，4個實驗均對HFHD和LFHD（低通量血液透析）對MHD患者的生存率影響進行了對比分析。和LFHD對比，HFHD治療的生存率沒有顯著提升（P>0.05）。同時，兩組的心血管死亡率和住院率無明顯差別（P>0.05）。結論 MHD患者經HFHD治療對其生存率無改善，也不能有效降低患者的住院率和死亡率。

[關鍵詞] MHD；HFHD；生存率；meta分析

[中圖分類號] R692.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2015）10（a）-0065-02

目前，MHD是CKD（慢性腎臟病）患者首選的腎臟替代療法，在所有透析治療中，所占比例超過80%[1]。隨著血液透析技術水平的不斷提升，MHD患者的生活質量得到了極大改善，但其生存率卻沒有明顯提高，死亡率較高。導致MHD死亡率較高的因素有很多，其中最直接的因素就是腎功能丟失引起的毒物滯留。已有大量研究證明，小分子毒素沒有被徹底清除是導致MHD患者死亡的主要原因[2]。之前，有大量回顧性研究報道顯示，HFHD能夠提高MHD患者的生存率。但是近幾年的研究卻發現HFHD的作用并沒有充分顯現。為了探討HFHD是否對改善MHD患者的生存率具有顯著作用，本文展開了如下研究。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

將HFHD、MHD、生存率作為關鍵詞，對中國知網、萬方數據、維普等電子數據庫進行檢索，截止時間為2009年6月，共檢索到237篇文獻，剔除63篇綜述和以透析器為研究對象的37篇，共100篇，剩余137例與主題直接相關的文獻。然后從中去除21篇回顧性研究、觀察性研究，52篇非HFHD和LFHD比較研究，27篇觀察終點非死亡研究和33篇再分析研究，共計133篇，剩余4篇PCT和RCT入選。

1.2 研究方法

對從數據庫檢索出的文獻質量進行評估，需安排專門的研究者完成該項工作，其內容主要包括是否隨機、研究方法等，并根據相關標準對PCT和RCT進行劃分。將帶有隨機分配字眼的對照實驗納入RCT研究[3]。

1.3 統計方法

采用SPSS 17.0軟件對本組研究數據進行分析，計數資料用%表示，進行χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，進行t檢驗。當P<0.05時，表示差異具有統計學意義。Meta分析采用RevMan 4.3軟件完成。

2 結果

2.1 原始數據分析

本次研究共納入1個PCT和3個RCT共2887例患者進行研究，4個實驗均對HFHD和LFHD（低通量血液透析）對MHD患者的生存率影響進行了對比分析。和LFHD對比，HFHD治療的生存率沒有顯著提升（P>0.05）。同時，兩組的心血管死亡率和住院率無明顯差別（P>0.05）。見表1。

3討論

過去，已經報道的回顧性研究對HFHD療法對MHD患者的治療效果進行了過高的估計。最近發表的PCT和RCT研究報道中，大多數結果都沒有體現出HFHD療法對改善MHD患者預后生存率的作用。在本次研究中，我們通過全面檢索各大數據庫，對符合條件的PCT和RCT文獻進行了meta分析，雖然HFHD對β-2MG的清除率顯著高于LFHD，但是卻無法證實這種方法能夠降低MHD患者的死亡率，提高其生存率；同時，這種治療方法是否能改善MHD患者的心血管死亡率，控制住院率仍有待進一步研究。

在Locatelli等人的研究中，HFHD的生存率為76.61%，其死亡風險低于50%。同時，在所有的糖尿病患者中，HFHD治療的患者，其死亡率降低約38%。這一結果提示，糖尿病合并血清蛋白較低的患者采用HFHD治療，可能取得更加顯著的臨床療效，對生存率的改善作用更加明顯。

和普通的透析治療相比，Kannaiyan 等人的研究發現，HFHD和HDF（血液透析濾過）對于β-2MG具有較好的清除率[4]。Traut等人研究結果顯示，HFHD治療方法具有較高的β-2MG清除率，和LFHD的療效相比，HFHD明顯較高，且組間差異顯著，經統計學分析有意義（P<0.05）[5]。這些文獻報道資料都認為，MHD患者經HFHD治療，可以顯著改善β-2MG的清除率。但是由于各個文獻采用的表達方式各不相同，具有較大的差異性，很難統一單位，所以無法對其展開合并研究。

Meta分析最顯著的特點就是客觀性顯著，這主要是因為這種分析方法可以對RCT的質量進行嚴格挑選，并實現大范圍內的文獻檢索和分析。在此次研究中，共選擇了1個PCT和3個RCT，對HFHD治療患者的生存率、心血管病死亡率和平均住院率等臨床治療效果指標進行了對比分析。其中Chauveau采用PCT方法，盡管不屬于RCT實驗對照研究，但是契合了本次研究的選擇標準。通過分析納入研究的4個文獻報道來看，它們的病例選擇標準和療效評價采用的標準基本一致，所以得出的結論具有較高的可信度。但是本次研究也存在一定的缺陷，即選擇的文獻資料較少，文獻的整體質量存在差異，甚至可能存在發表偏倚，對于研究結果都會產生影響。

從當前Meta分析的研究方法來看，MHD患者分別經HFHD和LFHD治療的RCT研究都是由HEMO和MPO設計。我們在HEMO試驗中發現，無法得出MHD患者經HFHD治療的效果顯著優于LFHD治療的相關結論。同時，由于這種方法本身就具有一定的局限性，所以會對HFHD治療組的檢驗結果產生稀釋影響。后來，我們的在此研究的基礎上對其展開了多次Post Hoc實驗，結果顯示，某些特殊MHD患者經過HFHD治療可以取得一定的療效，最有可能的原因有：①HFHD對于心血管疾病具有一定的保護作用；②對于透析時間較長的患者新發現腦血管疾病而言，采用HFHD具有很好的保護作用。同時，MPO 研究通過多入選者進行研究發現，也沒有得出 HFHD療法治療MHD患者的效果顯著優于 LFHD療法的結論，假如患者的血清白蛋白低于40 g/L時，顯示HFHD的生存率會升高51%。

HFHD療法之所以對β-2MG等中分子具有很好的清除作用，是因為它可以有效通過半透膜彌散，還有就是內超濾和透析器的吸附作用。HFHD透析器的超濾參數很高，只需要很小的跨膜壓就能夠滿足脫水的要求[6]。

綜上所述，MHD患者經HFHD治療對其生存率無改善，也不能有效降低患者的住院率和死亡率。由此可知，采用HFHD治療MHD患者能夠改善其生存率仍需要進一步研究，但是在一些特殊MHD患者中采用該療法也是合理的。由于這些報道都是由隨機對照的分析得出的，等級水平有限，還需要大量的大樣本臨床實驗予以證實。

[參考文獻]

[1] 姜國濤，許戎，左力.高通量血液透析對維持性血液透析患者生存率影響的Meta分析[J].中國血液凈化，2010，1（5）：12-18.

[2] 侯國存，李靜，孫秀麗，等.在線血液透析濾過對維持性血液透析患者生存率影響的Meta分析[J].中國血液凈化，2014， 5（32）：372-376.

[3] 唐學琴，陳澤君，甘華，等.維持性血液透析患者繼發性甲狀旁腺功能亢進阿法骨化醇沖擊治療的Meta分析[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2014，2（19）：128-135.

[4] 張穎瑩，李曉珺，劉峰，等.高通量血液透析對維持性血透患者預后影響的meta分析[J].上海交通大學學報（醫學版），2014，6（28）：836-841，858.

[5] 常明.The clincal research of high-flux hemodialysis for improvement of prognosis in patients with uremia[J]. China Medical Abstracts（Internal Medicine），2013（1）：53-54.

[6] Hepatitis B viral infection in maintenance hemodialysis patients：A three year follow-up[J].World Journal of Gastroenterology，2007（45）：6037-6040.

（收稿日期：2015-07-15）