PIVAS對臨床合理用藥的干預分析

郗瑩

【摘要】目的 分析評價靜脈藥物配置中心（PIVAS）對臨床不合理處方進行干預的效果。方法 對我院靜配中心2013年5月～2015年4月靜脈配置處方進行不合理處方分析，研究PIVAS對臨床合理用藥進行干預的效果。結果 采取藥師干預后，使不合理處方由原來的0.78%下降至0.26%，不合理處方的糾正率逐漸提高。結論：PIVAS審方藥師對臨床醫囑進行審核，使不合理處方得到有效攔截，糾正臨床不合理用藥，保證患者用藥安全有效。

【關鍵詞】PIVAS；處方分析；臨床合理用藥；干預

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1671-8801（2015）04-0011-02

靜脈藥物配置中心（簡稱PIVAS）是指在符合國際標準、依據藥物特性設計的操作環境下，經過藥師審核的處方由受過專業培訓的藥學或護理人員嚴格按照標準操作程序進行全靜脈營養、細胞毒性藥物和抗生素等靜脈藥物的配置，為臨床提供安全的輸液成品和藥學服務的機構。PIVAS將原來分散在病區治療室開放環境下進行配置的靜脈用藥，集中由專職的技術人員在萬級潔凈、密閉環境下，局部百級潔凈的操作臺上進行配置，有效預防職業暴露，大大減少了細胞毒性藥物對醫護人員的毒害。PIVAS審方藥師對臨床醫囑進行審核，使不合理處方得到有效攔截，糾正臨床不合理用藥，使處方的合格率和不合理處方的糾正率逐年升高，保證患者用藥安全、合理、經濟、有效。

1.資料與方法

1.1 資料來源

收集我院靜配中心2013年5月～2015年4月住院部靜脈配置處方611042例，其中：腸外營養液（TPN）處方139508例，審方藥師審核出不合理處方1445例。腫瘤化療藥物處方66967例，審核出不合理處方597例。其余為抗生素和普通藥物處方404567例，審核出不合理處方897例。

1.2 方法

利用臨床合理用藥監測系統對傳入靜配中心的醫囑進行監測，依據藥品說明書、《處方管理辦法》、最新配伍禁忌表、臨床注射劑使用常規指南等文獻對處方進行分析，對不合理醫囑數量、類型、涉及的藥品、相關臨床科室進行統計分析與調查，計算不合理處方占比，分析PIVAS審方藥師干預臨床合理用藥的效果。

2 結果

2.1 不合理處方

通過對2013年5月～2015年4月共611042例靜脈配置處方進行審核，發現2939例不合理處方涉及所開展的所有臨床科室。計算不合理處方的占比及更正率。如表1所示，不合理處方的占比逐漸下降，處方更正率逐漸上升。

表格1不合理處方統計

時間 TPN處方（例） 腫瘤化療

藥（例） 抗生素普

通藥（例） 不合理處方（例） 更正

處方

（例） 不合理處

方占比（%） 處方更正率（%）

TPN 化療 其他

2013.5～2013.10 31623 16182 100446 553 227 372 961 0.78 83.42

2013.11～2014.4 35340 16554 102378 398 161 235 706 0.51 88.92

2014.5～2014.10 39061 16740 102605 291 116 198 583 0.38 96.36

2014.11～2015.4 33484 17491 99138 203 93 92 388 0.26 100.00

合計 139508 66967 404567 1445 597 897 2638 0.48 89.76

2.2 不合理處方類型

不合理處方類型主要有以下幾種： 給藥途徑錯誤、溶媒劑量錯誤、給藥劑量不當、配伍禁忌、溶媒選擇不當、藥品使用方法錯誤、重復用藥、錄入操作失誤、應避光輸注的未避光。其中居首位的是溶媒選擇不當，占不合理處方40.59 %，醫囑更正率較高。

表2 不合理處方類型分布

不合理處方類型 不合理處方（例） 不合理處方占比（%） 更正處方（例） 處方更正率（%）

溶媒選擇不當 1193 40.59 1193 100.00

溶媒劑量錯誤 389 13.24 381 97.94

給藥劑量不當 342 11.64 307 89.76

給藥途徑錯誤 7 0.24 7 100.00

配伍禁忌 276 9.39 276 100.00

藥品使用錯誤 302 10.28 272 90.06

重復用藥 101 3.44 101 100.00

給藥頻次和劑量單位錯誤 286 9.73 286 100.00

未避光輸注 43 1.46 43 100.00

3 分析與討論

對不合理處方進行分析，指出錯誤原因并提出正確修改建議，指導臨床合理用藥。

3.1 給藥途徑不合理

注射用鹽酸伊達比星20mg+0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注：注射用鹽酸伊達比星規定的給藥途徑是僅用于靜脈注射，臨床使用時在檢查針頭確實在靜脈內后，用注射用水溶解后經過滴注生理鹽水的通暢的輸注管與生理鹽水一起在5～10分鐘內注入靜脈內。

3.2 溶媒劑量錯誤

多西他賽注射液100mg+0.9氯化鈉注射液100ml靜滴：多西他賽注射液規定用對應的溶劑溶解，注入5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液混合均勻，最終濃度不超過0.9mg/ml，應在室溫及正常光線下于4小時內使用，無菌靜脈滴注1小時。該醫囑藥物濃度為1mg/ml已超過說明書規定的最高濃度0.9mg/ml，建議溶媒劑量改為500ml。依托泊苷注射液250mg+0.9%氯化鈉注射液250ml靜滴：依托泊苷注射液規定用氯化鈉注射液稀釋，濃度每毫升不超過0.25mg，靜脈滴注時間不少于30分鐘。該醫囑藥物濃度為1mg/ml已遠遠超過說明書規定的最大濃度0.25mg/ml，建議臨床改為依托泊苷注射液125mg+0.9%氯化鈉注射液500ml靜滴兩組。重組人血管內皮抑制素注射液3ml+0.9%氯化鈉注射液100ml靜滴：說明書規定重組人血管內皮抑制素注射液應加入500ml鹽水中，勻速靜脈點滴，滴注時間3～4小時，建議臨床溶媒劑量改為0.9氯化鈉注射液500ml靜滴。

3.3 給藥劑量不合理

TPN處方：10%葡萄糖注射液500ml+葡萄糖氯化鈉注射液500ml+注射用復方三維B（Ⅱ）2支+復合磷酸氫鉀注射液8ml+胰島素注射液8u ：復合磷酸氫鉀注射液主要用于完全胃腸外營養療法中作為磷的補充劑，亦可用于某些疾病所致低磷血癥，嚴禁直接注射，必須稀釋200倍以上，經靜脈點滴輸注并注意控制滴注速度。該處方中復合磷酸氫鉀8ml經稀釋200倍后的最少液體量為1600ml， 而該處方的總液體量為1008ml，復合磷酸氫鉀的濃度過大，建議臨床將復合磷酸氫鉀劑量8ml改為4ml后使用。對某些高危藥品的用量提高警惕：比如10%氯化鉀注射液、10%氯化鈉注射液、50%葡萄糖注射液、胰島素注射液等出現超劑量超濃度時，立即與相關科室醫生取得聯系修改醫囑。

3.4 違反藥物配伍禁忌

處方中硫酸鎂注射液和葡萄糖酸鈣注射液配伍，復合磷酸氫鉀注射液和葡萄糖酸鈣注射液配伍，維生素C注射液和維生素K1配伍，這些都違反了說明書規定的藥物配伍禁忌。

3.5 溶媒選擇錯誤

卡鉑注射液500mg+0.9%氯化鈉注射液100ml靜滴：卡鉑注射液必須加入到5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，建議該醫囑溶媒改為5%葡萄糖注射液。注射用洛鉑50mg+0.9%氯化鈉注射液250ml靜滴：注射用洛鉑配伍禁忌中明確規定不能用氯化鈉溶液溶解，這樣可增加洛鉑的降解，建議醫囑溶媒改為5%葡萄糖注射液。注射用奈達鉑120mg+5%葡萄糖注射液500ml靜滴：注射用奈達鉑規定用生理鹽水溶解后，再稀釋至500ml靜脈滴注，滴注時間不應少于1小時，滴完后需繼續點滴輸液1000ml以上。因該藥主要由腎臟排泄，應用時須確保充分的尿量以減少藥物對腎小管的毒性損傷，不可用PH5以下的酸性輸液配伍，建議該醫囑溶媒改為0.9%氯化鈉注射液500ml。注射用奧沙利鉑120mg+0.9%氯化鈉注射液250ml靜滴：注射用奧沙利鉑要求溶于5%葡萄糖溶液中，達到0.2mg/ml及以上的濃度，持續靜脈滴注2～6小時，嚴禁用鹽溶液配置或稀釋，建議該醫囑溶媒改為5%葡萄糖注射液。鹽酸莫西沙星注射液20ml+0.9%氯化鈉注射液250ml靜滴：說明書規定鹽酸莫西沙星注射液1支用5%葡萄糖注射液250ml稀釋，每次的滴注時間不少于90分鐘，建議該醫囑溶媒改為5%葡萄糖注射液。多烯磷脂酰膽堿注射液10ml+0.9%氯化鈉注射液100ml靜滴：多烯磷脂酰膽堿注射液適用于各種類型的肝病，使用時不可與其他任何注射液混合注射，靜脈輸注時嚴禁用電解質溶液如生理氯化鈉溶液、林格液等稀釋，配置靜脈輸液只能用不含電解質的葡萄糖溶液稀釋，由于含有苯甲醇，禁用于新生兒和早產兒，禁用于兒童肌肉注射，建議該醫囑溶媒改為5%葡萄糖注射液。注射用鹽酸表柔比星60mg+5%葡萄糖注射液100ml靜滴：注射用鹽酸表柔比星要求靜脈給藥時用注射用生理鹽水或者注射用水稀釋，使其終濃度不超過2mg/ml，建議該醫囑溶媒改為0.9%氯化鈉注射液100ml。注射用鹽酸吡柔比星50mg+0.9%氯化鈉注射液100ml靜滴：注射用鹽酸吡柔比星應加入5%葡萄糖注射液或注射用水10ml溶解，可靜脈注射、動脈注射、膀胱灌注。建議該醫囑溶媒改為5%葡萄糖注射液100ml。注射用鹽酸柔紅霉素40mg+5%葡萄糖注射液250ml靜滴：注射用鹽酸柔紅霉素只能用于靜脈注射或滴注，靜脈滴注用0.9%氯化鈉注射液250ml溶解后，1小時內滴完。建議該醫囑溶媒改為0.9%氯化鈉注射液250ml。

3.6 藥品使用方法錯誤

全靜脈腸外營養液（TPN）處方中有丙氨酰谷氨酰胺沒有氨基酸。注射用丙氨酰谷氨酰胺適用于腸外營養，為接受腸外營養的病人提供谷氨酰胺。溶解后再與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合，然后與載體溶液一起輸注。溶解后的丙氨酰谷氨酰胺應與至少五體積的載體溶液混合，混合液中丙氨酰谷氨酰胺的最大濃度不應超過3.5%。建議臨床在使用丙氨酰谷氨酰胺注意需與氨基酸配伍，與載體混合的比例為1：5。

3.7 重復用藥

無正當理由對同一藥理作用的藥物重復使用，既是不合理用藥也不符合藥物經濟學。

3.8 醫囑錄入操作失誤

醫囑劑量單位錯誤：有些醫生將醫囑錄入電腦時，藥物劑量單位應該為毫克（mg）的誤開成克（g），應該為毫升（ml）的誤開成毫克（mg）；給藥頻次錯誤：比如有些醫囑給藥頻次為1次/日，誤執行為2次/日，這些人為的失誤極易引起極大的危害性。

3.9 需要避光輸注的藥品使用時沒有采取避光措施

比如注射用順鉑說明書中明確規定使用時對靜滴瓶應予以遮蓋以避光，需要避光靜脈滴注，以保持其化學穩定性。

PIVAS為加強臨床合理用藥，藥師定期安排臨床合理用藥講課，提高醫護人員合理使用藥物的知識水平。發現不合理醫囑進行登記，每月對不合理醫囑進行分析，制定不合理處方分析反饋表，由臨床科室簽字蓋章一式兩份備存。藥師下臨床科室與醫生面對面溝通交流，分析各相關科室醫囑錯誤的類型和原因，針對該科頻繁出錯的環節重點分析，將出錯原因和解決方案以書面通知書的形式發放到各病區，要求臨床科室填寫錯誤醫囑修正單并上報醫教部，納入醫護質量管理千分制考核中。在全院的共同努力下，不合理醫囑逐漸減少，不合理醫囑由原來的0.78%下降至0.26%。

PIVAS藥師通過對處方的審核，使不合理處方得到有效攔截，糾正臨床不合理用藥，保證患者用藥安全、合理、有效，實現醫院藥學由單純供應保障型向技術服務型轉變，使藥師有機會更多的參與臨床，發揮藥學知識專業特長，提升藥師的自身地位和自我價值。