壓力控制法肺復張策略對非體外循環冠狀動脈旁路移植術后早期低氧血癥患者呼吸和血流動力學的影響

陳英　郭長英　耿俊義

【摘要】目的 評價不同壓力的壓力控法肺復張策略（LRM）對非體外循環冠狀動脈旁路移植術（OPCABG）后早期低氧患者的呼吸和血流動力學的影響。方法 選取我院2013～2014擇期行OPCABG患者40例，年齡40～70歲，NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅲ級，術后轉入ICU早期出現低氧血癥（100≤PaO2/FiO2≤200），采用隨機數字表法將其分為高壓力組和低壓力組，各20例。兩組均在常規機械通氣的基礎上，采用壓力控制法進行LRM，低壓力組支持壓力15 cmH2O，呼氣末正壓為20 cmH2O，氣道峰壓上限35 cmH2O，維持30 s后調回原通氣模式，可反復進行。高壓力組支持壓力15 cmH2O和呼氣末正壓為25 cmH2O，氣道峰壓上限40 cmH2O，可反復進行。分別于入ICU后30 min（T1）、分組后（T2）及復張后30 min（T2+）停止機械通氣前即刻（T3）采集橈動脈血樣，進行血氣分析，計算氧合指數和肺動態順應性。分別記錄復張后30 min最低CO和MAP。結果 與低壓力組比較，高壓力LRM組停止機械通氣前即刻氧合指數升高、動態肺順應性改善，差異有統計學意義（P<0.05），一氧化碳（CO）和平均動脈壓（MAP）降低明顯，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 術后高壓力組較低壓力組LRM明顯改善OPCABG后早期低氧血癥患者肺氧合和肺順應性，但低壓力組血流動力學變化不明顯。

【關鍵詞】非體外循環冠狀動脈旁路移植術；低氧血癥；正壓通氣；肺復張

【中圖分類號】R973 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2015.10.0.03

普通人群與急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）相關的死亡率接近40%，對于心臟術后患者，死亡率可高達80%[1]，大大增加了患者ICU滯留和總住院時間。目前對于ARDS的治療LRM是改善氧合的常用方法。肺復張的效果受開放壓、頻率、病因、病程早晚、潮氣量的設定不同等因素影響。復張的最佳壓力和時間和頻率目前無統一標準，對于LRM的實施意義也存在諸多爭論，大多集中在沒有確切的證據證實LRM能降低死亡率，并且實施過程中的高胸腔內壓力存在不可忽略的血流動力學改變和氣壓傷。本研究通過評價不同開放壓的LRM對術后早期OPCABG患者肺氧合和血流動力學的影響。尋找能夠達到避免并發癥、早脫機的較好呼氣終末正壓（PEEP）和壓力支持（PC）組合。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲本院倫理委員會批準，術前與患者及其家屬簽署知情同意書。選取我院2013～2014擇期行OPCABG患者40例作為研究對象，年齡40～70歲，NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅲ級，左室射血分數（LVEF）≥50%，所有患者放置PAC導管；無肺動脈高壓、無嚴重慢性阻塞性肺部疾病及支氣管胸膜漏、無氣胸皮下氣腫；不需要大劑量正性肌力藥物或主動脈內氣囊反搏及體外膜式氧合等機械循環輔助。所有患者符合100≤PaO2/FiO2≤200，PEEP≥5 cmH2O。采用隨機數字表法將其分為高壓力組和低壓力組，各20例。

1.2 方法

OPCABG后將患者送入重癥監護室，選取橈動脈動脈壓監測有創動脈壓。機械通氣期間靜脈輸注艾貝寧0～1.5 ?g/kg·h，丙泊酚備用，機械通氣采用SIMV+VCV模式，吸入氧濃度50%，潮氣量

6～8 ml/kg，通氣頻率10～16次/min，PEEP 3～5 cmH2O，入室30 min查血氣，以后每隔2～4 h血氣分析，并根據PaO2及PaCO2調整通氣參數。患者清醒后改為Spont PSV模式，RR 10次/min，壓力支持8～16 cmH2O，觸發流量2～3 L/min。

低壓力組：采用壓力控制法進行LRM，支持壓力

15 cmH2O和PEEP為20 cmH2O，維持30 s后調回原通氣模式。如需再次復張，重復上述過程。如復張≥5次/24 h，低氧不能改善，則加用PEEP，直至滿意氧合。

高壓力組于應用壓力控制法進行LRM：支持壓力15 cmH2O和PEEP均為25 cmH2O，維持30 s后調回原通氣模式。如需再次復張，重復上述過程。如復張≥5次/24 h，低氧不能改善，則加用PEEP，直至滿意氧合。當LRM實施過程中血流動力學不穩定則終止LRM。拔除氣管插管的指征：患者完全清醒；肌力好；PS 8～10 cmH2O循環穩定；血氣分析指標在正常范圍。分別于術后入ICU 30min（T1）、入組時（T2）、復張后30 min（T2+）及脫機前（T3）經橈動脈采集血樣，進行血氣分析，計算氧合指數（OI=PaO2/FiO2），記錄氧合指數和肺動態順應性。分別記錄復張后30 minCO和MAP。多次復張過程中，記錄最低MAP和CO。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術前術中各指標比較

兩組患者術中術有各項批標比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后各時點OI和肺順應性比較

與低壓力組比較，高壓力組T3時點OI和肺順應性（Cdyn）升高（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術后各時點CO和MAP比較

與低壓力組比較，高壓力組在復張后30 min 內MAP和CO下降明顯（P<0.05）。見表3。

3 討 論

開胸術患者術后易發生肺部感染和肺不張，針對ARDS的治療為支持治療，目前常用方法需要肺復張支持治療。臨床常用的LRM方法包括壓力控制法、控制性肺膨脹法、PEEP遞增法及間歇嘆氣法。

壓力控制法實施LRM時由于壓力傳導均勻，復張效果好，對血流動力學影響相對較小，適合應用于心臟術后患者。Reinius等[2]研究結果表明，對于體重正常且未合并肺部疾病的患者，氣道壓至少維持在40 cmH2O，才可有效地實施LRM，而對于肥胖及合并腹部疾患的患者應進一步提高氣道壓；Heinze等研究發現35～40 cmH2O氣道壓持續30 s的LRM可改善連續性血液凈化（CBP）下心臟手術患者術后肺功能[3]。國內試驗報道多選擇峰壓為30～45 cmH2O，PEEP為15～20 cmH2O，時間為1～2 min。心臟圍手術期患者常存在血壓不穩定情況，鑒于高氣道壓對血流動力學的影響，故本文采取35～40 cmH2O氣道壓作為肺開放壓，分為高壓力組（PS 15 cmH2O+PEEP 20 cmH2O）和低壓力組（PS 15 cmH2O+PEEP 25cmH2O），來比較LRM改善OPCABG術后低氧肺氧合和順應性的效果。

本研究的結果表明：與低壓力組比較，高壓力組在脫離呼吸機前T3時點OI和Cdyn升高，復張后30 min內MAP和CO下降明顯。

壓力控制法肺復張能改善心臟術后低氧血癥患者氧合和順應性在多個臨床試驗中得到證實。Auler發現40例心臟手術圍手術期低氧患者使用持續正壓通氣（CPAP）20、30和40 cmH2O 30 s的LRM后，動脈氧分壓得到了明顯提高[4]。控制峰壓40 cmH2O，吸氣壓20 cmH2O聯合PEEP 20 cmH2O，持續2～3 min，或者固定吸氣壓15～20 cmH2O，2 min逐漸增加PEEP到35 cmH2O，增加峰壓到50 cmH2O，都達到了改善患者氧合的結果[5-6]。Bautin等[7]在研究中發現LRM對血流動力學的正面影響主要為減低心室后負荷和降低左心室氧需，主要表現在低血壓和降低CO方面，同我們的研究結果相一致。

我們選擇OPCABG術后輕中度ARDS患者群體，發現低開放壓的肺復張，對患者氧合改善較高開放壓組稍差，但對血流動力學影響小，并發癥發生率小，肺不張、拔除氣管導管時間，ICU停留時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。對于重度ARDS是否適用未做研究。另外此不同開放壓進行的肺復張，能否完全開放可復張肺泡未做評估，下一步可通過復張后立即肺部CT進行評估。

參考文獻

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