五苓散治療頑固性頻發(fā)室早1例—淺談方證相應的重要性

樸成日

【摘要】通過五苓散治愈胺碘酮和利多卡因未能控制的嚴重水逆證合并頑固性頻發(fā)室早患者。分析水逆證為本，頻發(fā)室早為表，西藥徒治頻發(fā)室早未效，中藥治水逆病速愈。選用五苓散達到方證相應，一劑知二劑已，效如桴鼓的療效。進一步強調學習仲景經方方證體系的重要性。

【關鍵詞】室性早搏；五苓散；水逆證；方證相應

【中圖分類號】R259 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2015.014..02

頻發(fā)室性早搏是急診科急危癥，患者有心悸、胸悶、胸痛及瀕死感等癥狀，并可能誘發(fā)室顫。及時有效的控制頻發(fā)室性早搏次數(shù)是急診科非常重要的搶救措施。

五苓散是治療膀胱氣化不利導致小便不利、口渴的主方。但王琦教授反對把五苓散當做單純治療“膀胱蓄水”癥的中藥利尿劑，他的“五苓散化氣布津調節(jié)全身水液代謝”的觀點對五苓散的廣泛應用有非常好的指導作用[1]。

筆者通過急診用西藥治療頻發(fā)室早1例，療效不佳，用五苓散治愈的頑固性頻發(fā)室早患者，以期為臨床提供依據(jù)。

1 病例資料

患者，女，62歲，2013年6月5日就診于我院，主訴：心悸、胸悶、胸痛3天。心電圖示頻發(fā)室早、二聯(lián)律，早搏50～60次/min。心內科就診后在急診觀察室靜脈滴注利多卡因。筆者在夜班查房時發(fā)現(xiàn)其已在我院心內科就診3天，多位專家及教授就診過。用過利多卡因、胺碘酮、倍他樂克、環(huán)磷腺苷葡胺、丹參酮、丹參多酚、棓丙酯等多種藥物。但頻發(fā)室早未得到控制，心電監(jiān)護呈二聯(lián)律。發(fā)現(xiàn)患者病情重，就仔細跟家屬詢問病史并查體。患者半年前發(fā)病，起始患胃腸炎，經過消炎治療腹瀉癥狀好轉，但惡心嘔吐未見好轉，不能進食。近半年在當?shù)蒯t(yī)院治療主要以營養(yǎng)輸液為主。體重下降20 kg，處于惡病質狀態(tài)。約6天前開始出現(xiàn)頻發(fā)室早，當?shù)蒯t(yī)院建議到上級醫(yī)院就診。患者血壓90/60 mmHg，心率110次/min，

神志清，痛苦面容，消瘦，營養(yǎng)差，惡病質狀態(tài)。皮膚呈嚴重脫水狀態(tài)。雙肺未聞及干、濕啰音，腹部呈舟狀腹，無壓痛及肌緊張。舌質淡，舌苔水滑，脈弦細數(shù)，化驗結果鉀鈉低，有低蛋白血癥。肝腎功、心肌酶、血糖、甲狀腺功能等均正常。

家屬述患者久治不愈，有口渴、欲飲水、水入則吐癥狀，此為傷寒論中典型的水逆證表現(xiàn)，但無小便不利。因此治療思路為優(yōu)先解決水逆證。預防患者因脫水、電解質紊亂及營養(yǎng)不良危及生命，建議家屬用五苓散湯劑，并建議少量喂服。

處方：桂枝5 g，肉桂10 g，澤瀉20 g，茯苓15 g，豬苓15 g，白術10 g，半夏10 g，生姜15 g。3付，水煎服。因患者嘔吐較嚴重，五苓散小半夏湯合方。囑家屬緩慢喂服。

第二天早晨查房時心電監(jiān)護儀顯示頻發(fā)室早變成偶發(fā)室早，5次/min以下，患者訴心悸、胸悶明顯緩解，有饑餓感。患者在觀察室治療3天，出院時心電圖示偶發(fā)室早1～2次/ min，能服用流食，未再嘔吐。囑患者回家后繼續(xù)服用香砂六君子丸10天，并注意飲食。三個月后患者身體完全恢復，體重恢復到50 kg

左右。

2 討 論

該患者對本人的震撼非常強烈，不僅驚嘆于仲景經方的一劑知二劑已，效如桴鼓的療效，還有很多對中西醫(yī)深層次問題的思考與理解。

筆者用五苓散治愈過很多病。如染發(fā)過敏后頭面部濕疹，腹腔鏡闌尾切除術后一周腹腔引流液過多，受風感冒以后眼瞼微腫、小便不利服用半付藥就好轉等。胃腸炎后頑固性頻發(fā)室早表現(xiàn)為惡心嘔吐，不能進食、飲水，在臨床上并不常見，西醫(yī)治療用抑酸、消炎、補液、糾正電解質紊亂等藥物但療效不佳。

中醫(yī)以為遷延不愈演變成如此危重的水逆證狀態(tài)，是因為胃陽不足不能氣化水液，導致水液不行，則水入即吐，胃陽不足飲停而津液得不到輸布則口渴欲飲，胃陽不足不能排泄體內水液故舌苔水滑，滿口滴水樣。患者諸癥與五苓散方證相應，因此療效快而顯著。筆者認為五苓散藥里的桂枝有通陽化氣功效，達到治愈目的。采用仲景經方的思路3付藥就能治好，說明傷寒論的偉大之處。

五苓散主治的膀胱蓄水證本質上也是因為膀胱的陽氣不足導致的。所以應用五苓散只要辯證好全身或局部臟器氣化功能低下，水液吸收、代謝、排泄等出現(xiàn)異常的情況，臨床上能適用于非常廣范的疾病里。鑒別好與豬苓湯證，真武湯證，濕熱病的區(qū)別點是應用的關鍵。

本文頑固性頻發(fā)室早患者用西藥3天未能起效，五苓散見效快，說明有必要對患者心律失常的機理及中醫(yī)方面的病機進行分析。利多卡因、胺碘酮是西醫(yī)治療室性心律失常的最常用藥物，均能抑制心肌細胞及傳導細胞的多種離子通道，以達到降低動作電位、延長動作電位時程、抑制心室異位率、消除折返、穩(wěn)定心肌細胞膜等作用。療效明確而快速。胺碘酮對中醫(yī)分型為心氣陰兩虛、心脈瘀阻、氣滯血瘀型心律失常的有效率并不比中藥治療差[2]。該患者的心律失常為水氣凌心型，是長時間水逆證導致心陽虛引起水氣凌心。說明中醫(yī)強調的治病必求于本的理念的重要性。水逆證導致胃部充滿廢水、寒水，心臟隔著橫膈膜緊鄰著胃。所以用利多卡因、胺碘酮治療療效差。患者水逆證為本，頻發(fā)室早是表，用五苓散治療胃的水逆證，頻發(fā)室早就好轉。

病機分型為水氣凌心。在中醫(yī)內科學水氣凌心的心悸治療主方是苓桂術甘湯[3]，但嚴重的水逆證用苓桂術甘湯治療療效未知。傷寒論的方證相應在臨床治療上的針對性就明顯凸顯出來，因為治療水氣凌心有五苓散，苓桂劑，真武湯，豬苓湯，腎氣丸，小青龍湯，濕熱病方等多種方證。掌握每個方證的對應證和鑒別點，對患者施以個體化的針對性治療，才能提高療效，也是經方方證相應的最高境界[4]。“有是證，用是方”。概括方證相應的重要性。但通過什么途徑達到這種境界，很多從事中醫(yī)多年的醫(yī)生也未必能給予滿意的答復。

離開張仲景傷寒論、金匱要略的深入系統(tǒng)學習，完整的方證相應診病體系無法形成。所以更加重視經典的學習，讓更多的年輕中醫(yī)師掌握仲景經方體系，以提高中醫(yī)診療水平。

參考文獻

[1] 倪 誠.王琦教授從化氣布津論五苓散制方思想及其運用心法[J].北京中醫(yī)藥大學學報，2011，34（10）：699.

[2] 周風華.基于循證的中西醫(yī)結合治療冠心病室性早搏多中心隨機對照臨床試驗研究[D].南方醫(yī)科大學，2013.

[3] 王永炎，魯兆麟.中醫(yī)藥學高級叢書-中醫(yī)內科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：267.

[4] 馮世綸.認識經方方證[J].上海中醫(yī)藥雜志，2013，47（1）：28.

本文編輯：楊 麗