早期連續(xù)血液灌流對(duì)重度菊酯中毒的療效觀察

王停停 孫甲君

摘 要：目的： 研究早期連續(xù)血液灌流治療急性重度擬除蟲(chóng)菊酯中毒的療效。方法：28例急性重度擬除蟲(chóng)菊酯中毒患者隨機(jī)分為兩組，連續(xù)血液灌流組12例和非連續(xù)血液灌流組16例。連續(xù)血液灌流組，中毒12h內(nèi)連續(xù)不間斷進(jìn)行血液灌流，其間隔時(shí)間僅為更換灌流器的時(shí)間；非連續(xù)血液灌流組，間隔12h進(jìn)行間斷灌流。結(jié)果： 早期連續(xù)血液灌流組患者蘇醒時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、抽搐停止時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于非連續(xù)血液灌流組。結(jié)論 ：早期連續(xù)血液灌流可縮短急性重度擬除蟲(chóng)菊酯中毒患者的蘇醒時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、抽搐停止時(shí)間、住院時(shí)間，改善患者預(yù)后。

關(guān)鍵詞 ： 血液灌流；急性重度擬除蟲(chóng)菊酯中毒；療效

中圖分類(lèi)號(hào)：R595.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

擬除蟲(chóng)菊酯（pyrethroid）殺蟲(chóng)劑是一種人工合成的新型高效農(nóng)藥，在我國(guó)應(yīng)用廣泛，由其導(dǎo)致的急性中毒也越發(fā)常見(jiàn)[1]。菊酯屬中等毒性農(nóng)藥，接觸量大時(shí)有一定的危險(xiǎn)性。急性重度中毒可導(dǎo)致循環(huán)衰竭、呼吸衰竭、嚴(yán)重抽搐、腦水腫、昏迷甚至死亡。輕中度菊酯中毒一般常規(guī)治療效果好，重度中毒者可行血液灌流治療。對(duì)于如何進(jìn)行血液灌流能取得更好療效，縮短住院時(shí)間，臨床鮮有報(bào)道。現(xiàn)將聊城市第二人民醫(yī)院ICU自2009年5月至2014年10月收治的急性重度擬除蟲(chóng)菊酯中毒患者50例，其中符合本研究要求的28例進(jìn)行分析總結(jié)，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1臨床資料：28例急性重度擬除蟲(chóng)菊酯中毒患者，其中男10例，女18例；平均年齡43±12歲：均為口服菊酯自殺中毒，平均服毒量約164.3±95.4ml。連續(xù)HP組12例，非連續(xù)HP組16例，兩組患者治療前一般情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所有患者均無(wú)基礎(chǔ)疾病，平均首診時(shí)間2.5±0.9h。

1.2診斷：根據(jù)接觸史和以神經(jīng)興奮性異常為主的臨床表現(xiàn)一般不太困難；CHE活力無(wú)改變；嚴(yán)重中毒抽搐者需與其它農(nóng)藥中毒如有機(jī)氯和有機(jī)氟殺蟲(chóng)劑、毒鼠強(qiáng)等中毒及癲癇病鑒別。診斷金標(biāo)準(zhǔn)為血液、胃液、尿液毒檢。

1.3治療方法：除洗胃、導(dǎo)瀉、補(bǔ)液、呼吸支持、循環(huán)支持、保護(hù)臟器功能等常規(guī)治療外，兩組均行HP治療。根據(jù)兩組灌流間隔時(shí)間不同分為連續(xù)HP組與非連續(xù)HP組。連續(xù)HP組中毒12h內(nèi)連續(xù)血液灌流2-3次，間隔時(shí)間僅為更換灌流器的時(shí)間，約10～30分鐘；非連續(xù)HP組間隔時(shí)間12h。所有患者均在入院2-4小時(shí)內(nèi)行HP治療，每次進(jìn)行2-3小時(shí)。均采用經(jīng)皮穿刺股靜脈，單針雙腔插管建立臨時(shí)靜脈血液通路，血流量150ml/min，應(yīng)用血液灌流聯(lián)合血液濾過(guò)模式，采取枸櫞酸體外抗凝方法，血液保存液（含枸櫞酸鈉）180ml/h泵入，葡萄糖酸鈣11ml/h泵入。治療期間觀察跨膜壓變化，定期復(fù)查血?dú)夥治觯^察血鈣變化，維持濾后離子鈣0.2-0.4mmol/L，動(dòng)脈血離子鈣1.0-1.2mmol/L。

1.4觀察指標(biāo)：蘇醒時(shí)間（h）、抽搐停止時(shí)間（h）、機(jī)械通氣時(shí)間（h）、住院時(shí)間（h）和治療前后血中毒物濃度（ng/ml）。比較連續(xù)HP組與非連續(xù)HP組上述指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用數(shù)據(jù)包SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果：

2.1 不同間隔時(shí)間的HP對(duì)臨床療效的影響：

連續(xù)HP組癥狀控制的時(shí)間短于非連續(xù)HP組（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1. 不同間隔時(shí)間的HP對(duì)菊酯中毒的臨床療效比較

2.2 不同間隔時(shí)間的HP對(duì)血中毒物濃度的影響：

連續(xù)血液灌流組治療前后血中毒物濃度較非連續(xù)HP組下降更快，連續(xù)HP組毒物清除率高于非連續(xù)HP組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2. 不同間隔時(shí)間的HP對(duì)血漿毒物濃度的影響

3.討論

擬除蟲(chóng)菊酯屬中等毒性農(nóng)藥，在哺乳動(dòng)物體內(nèi)代謝迅速，吸收后主要在肝臟降解代謝。對(duì)于擬除蟲(chóng)菊酯殺蟲(chóng)劑的中毒機(jī)制，目前尚無(wú)明確定論。目前國(guó)內(nèi)外研究中，較一致的認(rèn)為它可能通過(guò)影響細(xì)胞膜的功能，干擾鈉離子通道開(kāi)放，破壞正常的電生理活動(dòng)，從而導(dǎo)致中毒相關(guān)的臨床表現(xiàn)[2]。擬除蟲(chóng)菊酯經(jīng)口吸收后進(jìn)入血中，立即分布于全身，特別是肝臟、腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)，在肝內(nèi)進(jìn)行水解和氧化，其代謝產(chǎn)物主要以尿的形式排泄，少數(shù)通過(guò)大便排出。在該研究中，多數(shù)病人血液毒檢除檢出菊酯外，還有其溶劑二甲苯。二甲苯本身也有毒性，臨床工作中應(yīng)警惕溶劑中毒的可能。

擬除蟲(chóng)菊酯輕中度中毒一般預(yù)后良好，重度中毒常可導(dǎo)致嚴(yán)重抽搐，表現(xiàn)為肢體不規(guī)則痙攣、舞蹈樣扭動(dòng)直至強(qiáng)直性和陣發(fā)性抽搐，類(lèi)似癲癇大發(fā)作[3]。急性重度中毒尤其是伴有昏迷、嚴(yán)重抽搐及呼吸衰竭的病人，常規(guī)治療效果差。而擬除蟲(chóng)菊酯又無(wú)特效解毒劑，只能采取方案加快毒物排除、減少并發(fā)癥發(fā)生。最常應(yīng)用于農(nóng)藥中毒的為血液灌流。血液灌流可通過(guò)樹(shù)脂或活性炭等特殊的吸附材料吸附血液中的菊酯及其代謝產(chǎn)物，從而迅速降低血中毒物濃度，阻斷毒物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的刺激，迅速控制抽搐。口服菊酯中毒后10-30min即可出現(xiàn)臨床癥狀。中毒6h內(nèi)血中毒物濃度達(dá)高峰，此時(shí)血液灌流清除效果好[4]。菊酯多為脂溶性性農(nóng)藥，進(jìn)入人體后分布廣泛，可出現(xiàn)在較多組織與器官中，如脂肪、大腦、肝、腎、胃腸壁等，從而造成多起關(guān)于組織的損害，因此早期行血液灌流盡快清除血中毒物，減少損害，縮短病程[5]。血液灌流可比較迅速的清除血中的毒物，從而凈化血液[6]。

對(duì)于急性重度中毒合并多器官功能不全者，血液灌流的抗凝問(wèn)題不容忽視。普通肝素抗凝易增加出血風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者住院時(shí)間和花費(fèi)增加，還可能出現(xiàn)嚴(yán)重臟器出血危及患者生命。局部枸櫞酸抗凝安全有效，尤其適用于有出血傾向或存在全身抗凝禁忌者，且并無(wú)嚴(yán)重鈣離子失衡或代謝性堿中毒出現(xiàn)[7]。該研究中所有患者均采取枸櫞酸體外抗凝方案，無(wú)一例患者出現(xiàn)明顯出血傾向。因此，采用血液灌流聯(lián)合血液濾過(guò)方試，即可有效清除血中毒物，又可減少出血風(fēng)險(xiǎn)。此外，對(duì)于重度中毒伴有循環(huán)不穩(wěn)定、休克、多臟器功能衰竭、高熱、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂的患者，血液灌流聯(lián)合血液濾過(guò)治療可有效糾正并發(fā)癥，改善預(yù)后，縮短病程[8]。

通過(guò)對(duì)比兩組病例的分析對(duì)比，認(rèn)為中毒早期連續(xù)性血液灌流較非連續(xù)性血液灌流住院時(shí)間、抽搐停止時(shí)間、蘇醒時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均明顯縮短，差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，早期連續(xù)HP治療重度擬除蟲(chóng)菊酯類(lèi)農(nóng)藥中毒，能迅速清除體內(nèi)毒物，控制癥狀，縮短病程，改善患者預(yù)后。

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