一例食管癌術后乳糜胸的護理

盧毅

摘要：目的： 探討食管癌術后乳糜胸的護理方法以便于改善護理效果。方法： 對一例食管癌術后乳糜胸患者進行心理護理、飲食護理與營養支持、胸腔引流管護理、強化基礎護理、加強呼吸道護理，觀察護理效果。結果： 通過多項綜合護理有效的改善了患者的生活質量。結論： 對于食管癌術后乳糜胸護理需要根據具體的情況來采取有針對性的護理措施，以便于改善護理效果。

關鍵詞：食管癌，乳糜胸，護理

乳糜胸是胸外科手術后少見的并發癥，為臨床上較為少見的疾病，其發生率約0.25%-0.5%，其主要特點是胸腔積液中三酰甘油含量增高。在食管癌手術中，乳糜胸是食管癌術后并發癥之一，由于手術中損傷胸導管所致，鎮江市第一人民醫院2015年初治療成功一例食管癌術后乳糜胸患者、現將護理體會報告如下。

1 臨床資料及手術情況

患者，女，64歲，進行性吞咽困難3月入院，外院胃鏡診斷為食管癌，胸部+上腹部CT及上消化道鋇餐造影示食管中段癌，轉來本院進行手術治療。既往：房顫病史10余年，服用華法林抗凝治療，否認肝炎結核病史，否認高血壓及糖尿病病史。人院后檢查：1）血液檢查：入院首次檢查總蛋白63.3 g/L，乳酸脫氫酶189 U/L，甘油三脂1.18 mmol/L，膽固醇4.08 mmol/L。2）術后病理：食管一段，長9.5cm，距一切緣處2.3cm，另一切緣處6cm處見一圍管型腫塊，4*3*1cm，似侵犯全層，另見部分胃組織，10*3.5*2.5cm，粘膜面未見明顯病變，送檢組織環二枚，食道旁找及淋巴結1枚，胃周找及淋巴結5枚，送檢淋巴結食管旁3枚，大彎1枚，右喉返神經旁1枚，右喉返神經旁1枚，隆突下4枚，直徑0.5-3cm。結論（食管）圍管型低分化鱗狀細胞癌，腫塊大小4*3.5*1cm，侵及全層上下切緣陰性，胃周及送檢食管旁，大彎、左喉返神經旁、隆突下淋巴結0/13未見癌轉移，食管旁淋巴結1/3枚見癌轉移。免疫組化檢查結果：CK、CK10/13、nm23、P63、5-Fu（+）；CD34（-）；Ki67、P53 60%（+）。3）手術過程：2014年12月26日行食管中段癌根治術，術中見腫瘤位于食管中段，約大小3cm，侵犯深肌層，食管旁、喉返神經氣管隆突下見多個淋巴結，予淋巴結清掃+食管癌根治術。術后胸液分別為420，570，370，280，750，2200，1770，1960，2400ml，液體術后前3天為淡血性，中間3天為淡黃色，后3天為乳糜樣液體，乳糜試驗陽性，2015年1月5日行胸導管結扎術，選擇左胸第7肋間部位進胸，探查胸導管破口位于膈肌上方約3cm處，有白色乳糜樣液體流出，與破口下方約1cm處7#絲線結扎，同時在破口上方1cm處7#絲線結扎。術后患者恢復良好，胸管未再見乳糜液，順利出院。

2 護理

2.1心理護理：改善醫患關系成為護理的首要問題，如何減輕患者心理壓力，使其配合治療。患者對疾病進展不了解，患者有時不配合治療，并容易出現擔心及悲觀情緒，由于胸液較多，而且為乳糜樣液體，預后不確定。在此情況下，醫護人員應建立相互信任的護患關系，消除患者的顧慮，取得患者的信任與配合。患者需要進行兩次手術，患者心理壓力比較大，應該及時進行心理護理，說明手術情況，使患者對手術有所了解，減輕心理負擔，接受手術治療。

2.2飲食護理和營養支持：腸道內營養，經十二指腸營養管，患者注入營養液，可以在一定程度上減輕患者痛苦及降低治療費用，補充患者的營養需要，增強患者抵抗力，并縮短病程。同時增加腸外營養如氨基酸，維生素，脂肪乳等，可以保證患者營養供應及維持水電解質平衡。同時可根據病人情況，輸血漿、全血、白蛋白等，維持患者的營養，減少乳糜液的丟失。為避免影響營養液的穩定性，營養液輸注通道嚴禁輸入其他藥物。

2.3胸腔引流管護理：因乳糜液有較高凝固性，應注意保持引流管通暢，經常擠壓引流管以防乳糜液堵塞，同時定時檢查引流管有無受壓、扭曲及引流瓶的密封程度，定時觀察引流液的量、色及性狀，做好記錄。每日更換胸腔閉式引流瓶，如引流量過少，應考慮引流管是否通暢。如因胸腔內出現纖維分隔狀所致引流不暢者，需更換引流管位置或做胸部小切口，分離纖維后再置引流管。在保持胸腔閉式引流管通暢的同時，要經常變換體位，以利于充分引流。

2.4乳糜液的觀察：如果術后引流液引流液顏色為淡黃色乳糜樣液體，顏色由淺變深，且量增多，考慮為乳糜胸。乳糜液含有比血漿更多的脂肪物質，所以胸水呈乳白色或淡黃色，靜置后見奶油層，三酰甘油增高，多>1.21 mmol/L或為血清的2-8倍。三酰甘油可分為長鏈三酰甘油、中鏈三酰甘油和短鏈三酰甘油。其中長鏈三酰甘油經腸道吸收后主要從淋巴吸收，形成乳糜，而中鏈三酰甘油主要從靜脈吸收，不參與乳糜的形成。由于禁食可以直接阻斷腸道吸收乳糜顆粒，同時可通過胃腸減壓減少腸道蠕動，間接使腸道吸收乳糜顆粒減少，禁食對減少乳糜液的產生起關鍵作用[1]。乳糜胸的治療中的保守治療，如用中鏈三酰甘油，因其從靜脈吸收，既可保障營養，又不形成乳糜，可以促進傷口的愈合，促進破裂口愈合，使胸導管處于靜息狀態，有利于破漏處愈合。要進行靜脈高營養[2]，選擇刺激較小的靜脈留置針，可以有效地降低靜脈炎等并發癥，靜脈高營養液配置要放置時間不宜過長，一般24 h勻速滴入，嚴格無菌操作。輸液過程中應嚴密觀察有無液體外滲、靜脈炎等，加強巡視。同一血管不要短時間內反復穿刺，采用暫時禁食，給予靜脈營養的方法，減少乳糜液，降低淋巴管壓力，促進瘺口的愈合，也可采用手術結扎的方法治療。本例患者胸水有明確乳糜胸表現，且乳糜試驗陽性，為確診增加依據。本例患者經過手術結扎的方法治療成功。決定進行再次開胸者，患者術前2-3小時內口服牛奶200-300ml，手術中瘺口有乳白色乳糜漏出，可以確定胸導管損傷部位。

2.5加強基礎護理：患者禁食期間，做好口腔護理。長期使用抗生素的患者，有可能存在霉菌感染，預防性使用蘇打水嗽口，定時行咽拭子和大小便找霉菌。乳糜胸患者大多存在低蛋白血癥，水腫等，抵抗力低下。因此應重視皮膚護理，防止褥瘡的發生。因病人抵抗力低下和胸管的留置，術后極易發生感染。嚴格遵循無菌操作原則，根據藥物敏感結果選擇抗生素治療，協助病人翻身、拍背、有效咳嗽、排痰，預防肺部感染。每4小時監測體溫、脈搏、呼吸變化，更換胸腔引流瓶嚴格無菌技術操作。客觀評估患者疼痛程度，合理控制疼痛。

2.6 加強呼吸道護理：入院即囑患者加強肺部功能鍛煉，囑吸煙患者禁煙，教育患者能夠深呼吸及自行咳嗽，可提前進行霧化吸入。術后需要鼓勵咳嗽咳痰，保持呼吸道暢通，可協助患者咳痰，咳嗽時按住手術側的胸壁減輕震動，必要時予以止痛劑，可減輕咳嗽時的疼痛。教會病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上使用便器，保持口腔清潔。教會插胃管、導管時的配合，并解釋其意義。告訴病人術后禁食及意義，并需嚴格遵照醫囑恢復飲食。

參考文獻：

[1]韓殿冰，董家鴻.乳糜腹水的診斷和治療[J].中華消化外科雜志，2004，3（5）：371—373.

[2]劉文珠.食管癌術后并發乳糜胸的護理I-J].河南腫瘤雜志，1993（6）：130.