外傷性進展性顱內血腫的防治策略研究

蘇哲

【摘要】外傷性顱內血腫是顱腦損傷中最常見、最危險的繼發性損傷，占重型顱腦損傷的40%-50%。有報道指出，外傷性進展性顱內血腫的發生率近50%，其發生可使臨床惡化的危險性增加5倍，是導致死亡和重殘的主要原因。

【關鍵詞】外傷性；進展性；顱內血腫；防治策略

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）04-0212-02

山東某醫院從2011年1月-2014年4月共收治顱腦損傷后GCS≦8分的重型外傷性顱內血腫252例，其中進展性顱內血腫136例。結合這些病例的臨床分析提出相對的防治策略。

一，臨床資料

本組252例重型顱腦損傷患者均有顱內血腫，入院時GCS≦8分。進展性顱內血腫136例，非進展性顱內血腫116例。男165例，女87例，年齡6-83歲，平均30歲。人院距受傷時間0.5-18h，平均3h。172例在傷后2h內人院并行CT檢查。交通事故傷146例，高處墜落傷67例，鈍器打擊傷39例。傷后第一次CT復查或術中測量血腫較術前CT計算的血腫量增大者為進展組，共136例；第一次CT復查或術中測量血腫無明顯增大者為非進展組，共116例。本組所有患者均是昏迷狀態，GCS評分3-8分，其中3-5分88例，6-8分164例。開放性腦損傷48例。合并肺部損傷75例。合并四肢骨折83例。瞳孔改變109例，其中一側瞳孔散大83例，雙側瞳孔散大26例。頸項強直90例，四肢肌張力增高59例。

二，治療方法

人院時已符合手術指征的立即開通綠色通道盡快手術，共165例，其余87例，人院后給予常規監測神志、瞳孔、生命體征及隨時復查頭顱CT（2）3h內，有條件者行顱內壓監測，并給予脫水、止血、腦保護、預防感染、預防消化道出血及維持水、電解質平衡等治痣一以出現病情變化，如出現意障狀態變差，GCS評分短時間內下降2分或更低，ICP監測超過20mmHg，復查頭顱CT血月中量增加，環池受壓明顯等其中之一者則立即手術治療。手術方法：硬膜外血腫給予血腫相應部位行馬蹄形切口開顱清除血腫。腦內血腫、硬膜下血腫給予標準外傷大骨瓣開顱，術中發現血腫量較大頭顱CT計算的血腫量明顯增大者、或術中見腦腫脹明顯、或術前有瞳孔改變、CT表現有明顯中線結構移位明顯、環池受壓明顯者均給予去骨瓣減壓。手術原則：對于血腫量較大，中線結構移位明顯，環池受壓明顯者，實施梯度減壓開顱步驟。對于廣泛腦挫裂傷，腦腫脹嚴重者骨窗要較大，（直徑13-14cm）減壓窗位置要低至平顱中窩底部，將血腫及碎裂壞死腦組織清除干凈，改善側裂血管供血及改善靜脈回流障礙。術后積極監測神志、瞳孔、生命體征及顱內壓變化，給予脫水、止血、抗感染及防治合并癥和腦保護等綜合治療。

三，結果

本組252例中生存213例，死一亡39例，成功率84.5%，其中，進展組：術中發現血腫量明顯增大95例，第一次CT發現血腫量增大41例，在這136例中，生存107例，生存率78.67%；非進展組116例中：生存106例，生存率91.38%。

四，討論

外傷性進展性顱內血腫在第一次CT上出現新的病灶，或首次CT上的出血性病灶有所擴大（超過25%）。這種出血性病灶可為各種類型的顱內血腫，包括硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內血腫、腦室內血腫，可單獨發生，但更常見的是腦挫裂傷合并硬膜下血腫或（和）腦內血腫、蛛網膜下腔出血等多發性血腫同時發生。外傷性進展性顱內血腫發生率為20-50%，隨著院前急救體系的不斷完善，首次CT的時間越來越早，復查CT的時間間隔也越來越短，其發生率也隨之提高。

1，早期診斷

重型顱腦損傷進展性顱內血腫患者的治療結果與在不可逆性神經損害發生之前做出處理直接相關，能否對進展性顱內血腫患者做出早期診斷直接影響患者的預后，本組39例死一亡病例中，無論是進展性顱內血腫還是非進展性顱內血腫，死一亡原因均為人院時已出現腦疵的病例，共27例。植物狀態及重殘病例大部分是術前已出現過腦疵的病例。所以，人院時未達到手術指征的患者，必須嚴密觀察病情變化，包括神志、瞳孔、定位體征、生命體征、顱內壓的監測，每15-30min一次。若出現GCS評分下降、瞳孔形狀改變或對光反射遲鈍甚至消失、對側肢體肌力下降或癱瘓、癲痛發作、血壓升高、脈搏減慢，顱內壓升高超過20mmHg等表現的其中之一者，立即復查頭顱CT。傷后2h內行首次CT檢查發現有腦挫裂傷，點片狀出血或有顱骨骨折表現的，更應重視復查CT以達到早期診斷、早期治療的目的。

2，有效手術方案

硬膜外血腫給予血腫相應部位行馬蹄形切口，開顱清除血腫，術中根據是否有腦腫脹表現出決定是否去骨瓣減壓。廣泛腦挫裂傷合并顱內血腫病人的手術，近年來，我們積極推行標準外傷大骨瓣開顱，因該手術方案能達到有效防治進展性顱內血腫的要求：基本能清除單側幕上額顆頂枕各部位急性顱內血腫；能清除額葉、顆前、眶回等挫裂傷區域的壞死腦組織；能有效控制矢狀竇、橋靜脈、橫竇等的撕裂出血；能有效降低顱內壓，緩解腦疵，標準外傷大骨瓣開顱減壓，可使80%病例顱內壓降低至20mmHg以下；能有效改善側裂血管供血和改善各部位，尤其是側裂靜脈的回流障礙。

術中注意：腦腫脹嚴重者，減壓窗要足夠大，直徑達13-14cm；而且減壓窗位置開低，最好達到顱中窩底部，并將蝶骨脊磨除，這樣對緩解腦疵和改善側裂血管循環有較大幫助。為防止術后再次出現新的顱內血腫，挫裂壞死的腦組織力求清除干凈并徹底止血。標準外傷大骨瓣開顱還須注意應用梯度減壓開顱步驟，即術前脫水減壓-血腫中心部位鉆孔減壓-骨窗開顱減壓。防止顱內壓突然下降而引發進展性顱內血腫的形成。對于術中出現急性腦膨出，要首先考慮對側或其他部位的進展性顱內血腫可能，其產生特點以對側硬膜外血腫和同側腦內血腫多見，必須首先考慮、明確診斷、立即清除。本組腦挫裂傷合并額顆頂部硬膜下血腫、腦腫脹206例中，行標準外傷大骨瓣開顱術139例，死亡19例，效果明顯優于傳統骨瓣開顱血腫清除減壓術。外傷性進展性顱內血腫的診斷并不難，關鍵是對這種類型的血腫要有警覺性，尤其是重型顱腦損傷中的進展性顱內血腫更為常見。及早診斷并采取有效的手術方法可防止其進一步發展，常可取得較好的療效。

參考文獻：

[1]劉明鐸實用顱腦損傷學網【M】，人民軍醫出版社，2003

[2]朱宏偉王占祥重型顱腦損傷進展性顱內血腫的相關因素及其、預后分析【J】，中華神經外科疾病研究雜志2008，7