顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下腦室外引流與腰大池引流治療腦室出血后腦積水

朱 盛 王東華 黃文強(qiáng) 周 亮 李友富

四川大竹縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 大竹 635100

自發(fā)性腦室出血（intraventricular hemorrhage，IVH）或腦出血破入腦室常并發(fā)腦積水，急性期多為梗阻性腦積水，需要做腦室外引流術(shù)（external ventricular drainage，EVD），但術(shù)后1／3～1／2需要做腦室腹腔分流術(shù)［1－2］。我科對(duì)2012－06—2014－10收治的6例腦室出血后腦積水的患者行顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)護(hù)下腦室外引流與腰大池引流（lumbar drainage，LD）治療，避免了腦室腹腔分流術(shù)，臨床效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 6例均經(jīng)CT 證實(shí)為腦室出血，男2例，女4例，年齡48～73歲，平均57歲；其中原發(fā)性腦室出血4例，丘腦出血破入腦室2例。入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）6～8分4 例，9～10 分2 例。6 例均有明確高血壓史。按Graeb評(píng)分［3］：10分1例，9分3例，8分2例。

1.2 方法 患者急診入院后全麻下雙側(cè)腦室前角引流術(shù)，其中一側(cè)引流管帶顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭，術(shù)中適當(dāng)抽吸積血，術(shù)后常規(guī)持續(xù)ICP監(jiān)護(hù)。術(shù)后6～8h開(kāi)始腦室內(nèi)尿激酶灌注，每次灌注前抽吸陳舊積血，然后注入含尿激酶3萬(wàn)U 的生理鹽水2～3mL，夾管2h后開(kāi)放，1～2次／d。術(shù)后4～5d復(fù)查腦CT見(jiàn)第三、第四腦室積血消失，夾閉腦室外引流管。若出現(xiàn)ICP上升，增高達(dá)20mmHg以上，行腰大池引流術(shù)（腰大池引流專用裝置，美敦力），連接無(wú)菌引流袋，固定高度為室間孔上5～15cm。在行腰大池引流管放置期間，保持腦室外引流開(kāi)放。通過(guò)LD的第1小時(shí)內(nèi)腦脊液引流量＜10mL。估計(jì)可避免潛在壓力梯度波動(dòng)及枕骨大孔疝風(fēng)險(xiǎn)后，暫時(shí)關(guān)閉腦室外引流。在此期間，如果ICP水平超過(guò)24h未出現(xiàn)增高，則拔出腦室外引流管。拔出腦室外引流管后，每隔1d關(guān)閉LD 并常規(guī)行CT掃描。夾閉LD至少24h以上，患者癥狀無(wú)加重，腦室無(wú)明顯擴(kuò)大，6～7d拔出LD。引流期間隔天留取腦脊液用于檢測(cè)白細(xì)胞數(shù)量，蛋白及細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

6例均于發(fā)病6～24h內(nèi)急診腦室外引流術(shù)。其中1例ICP監(jiān)護(hù)記錄及治療經(jīng)過(guò)如圖1 所示，其余5 例與此類似。在關(guān)閉EVD 后的5～8h內(nèi)，所有患者ICP水平均逐漸升高達(dá)20mmHg以上，復(fù)查腦CT 4例出現(xiàn)腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，提示可能的交通性腦積水發(fā)生。所有患者行LD 后，關(guān)閉EVD 2 h以上未觀察到ICP水平明顯升高，說(shuō)明LD 有助于腦脊液得到充分引流。如果行LD 后給予暫時(shí)性?shī)A閉仍出現(xiàn)ICP水平逐漸上升可證實(shí)為持續(xù)性交通性腦積水。6例患者在關(guān)閉EVD 后23～28h拔除腦室引流管。拔除EVD 后，每隔1d關(guān)閉LD 并常規(guī)行CT 掃描，至少夾閉LD 24h后無(wú)患者出現(xiàn)明顯腦室擴(kuò)大，所有患者在LD 后5～7d拔除。1例出現(xiàn)顱內(nèi)感染，2例出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)抗感染治療治愈，1例出現(xiàn)穿刺孔腦脊液漏。半年以上的隨訪顯示，所有患者預(yù)后良好，GOS 5分4例，4分2例，無(wú)1例需要行腦室腹腔分流術(shù)。

圖1 1例患者ICP監(jiān)護(hù)記錄及治療經(jīng)過(guò)

3 討論

自發(fā)性腦室出血或腦出血破入腦室常導(dǎo)致急性梗阻性腦積水，引起腦室急性擴(kuò)張，導(dǎo)致顱內(nèi)壓快速升高，并最終導(dǎo)致腦疝危及生命，臨床上通常采用腦室外引流術(shù)（EVD）治療，輔以尿激酶腦室內(nèi)纖溶［4］，能迅速降低顱內(nèi)壓，盡快溶解血凝塊，減輕對(duì)腦組織壓迫。但腦室內(nèi)積血及其分解產(chǎn)物因腦室內(nèi)壓力增高經(jīng)外側(cè)孔及正中孔進(jìn)入腦池及蛛網(wǎng)膜下腔可造成蛛網(wǎng)膜顆粒損害，導(dǎo)致交通性腦積水，在關(guān)閉腦室外引流后仍出現(xiàn)顱內(nèi)壓持續(xù)升高。本研究通過(guò)腦室外引流術(shù)置入的ICP探頭持續(xù)監(jiān)測(cè)ICP 的變化。6 例經(jīng)腦室引流管進(jìn)行了腦室內(nèi)纖溶治療（IVF），術(shù)后3～4d復(fù)查CT 見(jiàn)第三、第四腦室的血基本清除，因而嘗試臨時(shí)關(guān)閉EVD。關(guān)閉EVD 后的5～8h 內(nèi)，所有患者ICP 水平均逐漸升高達(dá)20 mmHg以上，行LD 后給予暫時(shí)性?shī)A閉（同時(shí)關(guān)閉EVD）仍出現(xiàn)ICP水平逐漸上升，均考慮持續(xù)性交通性腦積水。

由于交通性腦積水的存在，EVD 的時(shí)間就需要延長(zhǎng)，因此發(fā)生腦室炎等感染和引流管阻塞的危險(xiǎn)性明顯增加，而更換EVD 管是有創(chuàng)性操作，易造成相應(yīng)腦組織損傷、腦實(shí)質(zhì)出血、硬膜下血腫、癲癇等并發(fā)癥［5－6］。這種情況下，筆者通過(guò)腰大池引流術(shù)（LD）把血性腦脊液引流至體外。經(jīng)LD 引流后，腦脊液充分引流，避免了出血本身及其分解產(chǎn)物對(duì)蛛網(wǎng)膜顆粒的損害，以及對(duì)腦干、下丘腦的刺激和直接損害作用引起的中樞神經(jīng)繼發(fā)性損害，患者的癥狀明顯緩解，因而取代了EVD，從而避免了更換腦室外引流管操作，也無(wú)1例需要持續(xù)腦室腹腔分流。

文獻(xiàn)［7］報(bào)道，隨著腦室外引流留置的時(shí)間越長(zhǎng)，感染的幾率越大，10d后腦室炎的發(fā)病率達(dá)10%。因此對(duì)于持續(xù)性交通性腦積水的病例，大部分作者通常推薦在7～10d后換管［7－9］。本研究使用腰大池引流，整體的持續(xù)腦脊液外循環(huán)引流時(shí)間為10～14d，因此LD 可縮短EVD 的時(shí)間，且可避免多次的換管操作，且LD 操作很常規(guī)，床旁即可實(shí)施，且創(chuàng)傷小，數(shù)分鐘可完成。在LD 置入的最初幾小時(shí)內(nèi)建議通過(guò)腦室外引流來(lái)持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓；對(duì)于三、四腦室鑄型置此裝備易出現(xiàn)腦疝風(fēng)險(xiǎn)的患者不推薦使用。

綜上所述，應(yīng)用腦室外引流術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)可發(fā)現(xiàn)腦室出血后交通性腦積水，通過(guò)腰大池引流結(jié)合腦室內(nèi)纖溶治療可盡早清除腦室內(nèi)血凝塊，并用于腦室出血后交通性腦積水的治療。

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