品管圈活動在降低靜脈輸液過程中藥液丟失的應用

張雁青　馮旭琴　趙旭毅　米 俊

（山西省人民醫院心外科，山西 太原 030012）

品管圈活動在降低靜脈輸液過程中藥液丟失的應用

張雁青馮旭琴趙旭毅米 俊

（山西省人民醫院心外科，山西 太原 030012）

目的 探討品管圈活動在降低靜脈輸液過程中藥液丟失的應用效果。方法 通過品管圈活動，對靜脈輸液過程中各環節存在的問題進行改進，并將改進前后藥液丟失的情況進行比較。結果 靜脈輸液過程中藥液丟失情況由實施品管圈活動前的配藥丟失率為39%；輸液瓶或輸液袋殘余量丟失率為30.25%；排氣藥液丟失率為29%，降低至改進后的配藥丟失率為15%；輸液瓶或輸液袋殘余量丟失率為12%；排氣藥液流失率為12%。差異具有統計學意義（P1＜0.01，P2＜0.01，P3＜0.01）。結論 應用品管圈質量改進工具可有效降低靜脈輸液過程中藥液丟失率，而且可以激發圈員學習的主動性和運用品管圈工具解決臨床實際問題的能力。

品管圈；靜脈輸液；藥液；丟失率

靜脈輸液是最一種將無菌溶液或藥液直接輸入人體靜脈內的治療方法［1］，是臨床患者用藥的重要途徑之一，操作中任何環節疏忽都會使藥液的丟失增加，引起醫療糾紛［2］。作為一種有創性治療，靜脈輸液也是發生護患糾紛最多的治療環節［3］。據統計，90%以上的住院患者在醫院接受輸液治療［4］。輸液過程中藥液丟失現象普遍，且較嚴重，應引起廣大醫護人員及管理者的高度重視［5］。品管圈（quality control circle）是由相同、相近或互補工作場所的人們自動、自發組成數人一圈的活動團體，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，應用品管七大手法來解決工作現場管理、文化等方面所發生的問題及課題［6］，又稱QC小組，一般由6～10人組成。2014年3月至2014年6月我科將質量改進工具品管圈應用于降低靜脈輸液過程中藥液的丟失率的實踐中，取得了良好的效果，現將具體做法和體會報道如下。

1　組成品管圈，選定主題

1.1組成品管圈：本次品管圈活動小組有1名輔導員，1名圈長和9名圈員組成，圈名為“脈動圈”，并設有圈徽。護士長在本次活動過程中輔導和組織圈員學習品管圈理論知識，給予支持，擔任輔導員。圈長負責本次活動組織協調和策劃。

圖1　藥瓶殘余量

圖2　液體瓶、袋殘余量

圖3　排氣丟失量

圖4　藥瓶殘余量

圖5　輸液瓶、輸液袋殘余量

圖6　排氣丟失量

1.2選定主題：應用品管圈頭腦風暴和活動主題矩陣圖，將工作中發現的問題點一一列出，采用“5、3、1”的評分法從問題的迫切性、醫院政策、可行性、圈能力4個方面進行評價，最終將“降低靜脈輸液過程中藥液的丟失率”定為本次活動的主題。

2　制定計劃

應用（5W1H）分析方法制定活動計劃，包括現況把握、要因分析、目標設定、對策擬定、實施對策和檢查、效果確認、標準化，檢討與改進。活動時間2014年3～6月。主要應用頭腦風暴法、流程圖、查檢表、根因分析魚骨圖、柏拉圖、雷達圖等品管圈工具。

2.1把握現狀及分析要因：根據輸液流程圖及更換液體流程圖設計查檢表。查閱文獻：藥液殘留量，小藥瓶殘留量：≤0.13毫升/瓶；輸液袋殘留量：≤5.5毫升/瓶；排氣藥液流失量：≤1.5毫升/例［7］。2014年3月靜脈輸液過程中調查配藥400例，藥液不合理丟失156例，丟失率為39%；調查輸液瓶或輸液袋400例，藥液不合理殘余量121例，丟失率為30.25%；調查排氣100例，藥液不合理流失29例，流失率為29%。（圖1～3）。

收集2014年3月靜脈輸液過程中藥液丟失量不合理（其中配藥時藥液丟失不合理的有156例，輸液袋或輸液瓶藥液丟失不合理的有129例，排氣時藥液丟失不合理的有29例）的原因，匯總分析，進行二次查檢尋找真因。造成靜脈輸液過程中藥液丟失量不合理的原因有：人員方面主要為意識不強，責任心差，宣教不到位，相關知識缺乏及人力不足等；護理操作技術方法不正確；無統一的培訓和相關機制；工作量大等。將影響靜脈輸液過程中藥液丟失的原因繪制成柏拉圖（圖4～6），利用二八定律發現意識不強，責任心差，宣教不到位，相關知識缺乏及人力不足等；護理操作技術方法不正確；無統一的培訓和相關機制為影響藥液不合理丟失主要原因。

2.2設定目標：明確要因，制定改善目標。目標值=現況值-（現況值×累計百分比×圈員能力），圈員能力為72%。

配藥目標值=156-（156×79.5%×72%）=66.71≈68；輸液瓶或袋目標值=121-（121×80.2%×72%）=51.13≈51；排氣目標值=29-（29 ×76.0%×72%）=13.13≈13。

2.3解析問題與制定對策：圈員通過頭腦風暴法，對藥液不合理丟失的各個原因進行要因分析，繪制魚骨圖（圖7），尋找出現問題的根本原因，提出以下對策和建議：降低靜脈輸液的各個環節的藥液丟失，減少藥瓶殘留量；減少輸液瓶或輸液袋殘余量；減少排氣丟失量。

2.4實施對策

圖7　魚骨圖

2.4.1減少藥瓶殘留量的對策。①重視靜脈輸液過程中配藥時藥液丟失問題。a.由小組成員向科室護士演繹測量方法，通報統計結果，通過直觀、真實的數據使護士認識并重視藥液丟失這一現存問題。使護士認識到藥液丟失既影響疾病的治療，又造成藥物資源的浪費［8］，降低了護理質量和治療效果。b.加強護士慎獨精神。藥物配制工作是單獨性的操作，能否規范地進行配藥操作，他人是很難監督的。要求配藥護士，自覺形成慎獨意識和行為［9］，強化配藥護士的自我管理能力，提高用藥質量。②帶教教師以身作則，嚴格要求學生。對新護士和實習學生嚴格要求，做到“放手，不放眼”。帶教教師在帶教的過程中要以身作則［10］，通過邊配藥邊講解方法，使護生明白配藥工作的每一個細節，扎實基本功，逐漸從模擬操作到臨床實際操作。同時，向實習學生講解臨床準確配藥的重要性，從觀念上引起足夠的重視，減少配藥操作中藥液丟失的現象。③組織藥物配制方法專題講座和系統培訓。對全院護士講解藥物配制的知識，加強技能培訓，制定逐月遞增目標。a.溶解藥物時，瓶內的殘存藥量與溶解量成反比。因此應盡量增加溶解量，采用2次溶解稀釋的方法［11］，可降低藥瓶內殘存液的濃度。操作時應將溶媒沿瓶壁緩慢注入，并及時抽出瓶內空氣，防止由于瓶內壓力過高導致藥液逸出。b.抽吸藥液時，針頭刺入瓶塞時斜面與瓶塞呈直角，針柄與瓶塞之間呈60°～80°角，以便減少瓶塞微粒造成的污染［12］。當大部分藥液抽出后，瓶口部往往剩余少量藥液，此時針頭斜面應位于瓶塞邊緣處，一邊轉動藥瓶一邊繼續吸凈藥液，然后將針頭斜面落至瓶塞最底部，吸凈剩余藥液。注射器內藥液殘留加藥注射器吸取藥液后會有不同程度的藥液殘留。盡可能使用一個針管來吸取同種藥物，藥物中加入溶媒溶解后，應多次反復抽吸，通過濃度稀釋來盡量減少注射器內殘留藥物的濃度。護士配藥操作中應盡量減少針眼的數量和瓶內壓力，避免從密封瓶內抽吸已溶解的藥液，并抽吸干凈藥瓶內的藥液泡沫，減少藥液外滲的概率。c.推注藥液時，向瓶內推注藥液時，要在注射器內留0.5～1.0 mL空氣［11］，使針頭的藥液注入輸液瓶內然后再將瓶內調整為負壓，以防止排氣時或換瓶時藥液從通氣管內向外溢液。某些藥物加入輸液瓶時易產生大量泡沫，通過在吸藥與加藥過程中注射器針尖及斜面始終浸在藥液及液體中，減少與空氣接觸機會，可以有效地減少泡沫的產生。具體方法：排盡注射器內空氣，使注射器針頭斜面向下緊貼安瓿，將藥液緩慢吸入注射器內，再按張玉珍等究的“倒瓶加藥法”進行加藥［13］。藥液注入液體瓶后，不要立即將注射器拔出，應回抽一定量的溶液注入液體瓶內，減少無效腔的殘留濃度。

2.4.2減少輸液瓶或輸液袋殘余量的對策。①加強減少藥物丟失知識的教育。臨床護理人員、實習護生及患者從觀念上認識減少靜脈輸液過程中藥液丟失的重要性，自覺地杜絕殘留藥液的現象，降低患者的經濟損失，保證足量藥物進入患者體內，促進早日痊愈，縮短患者住院時間。a.定時巡視患者，防止液體流至莫菲氏滴管以下。合理安排輸入次序，避免降低藥物在體內的預期濃度，增加了患者住院期間的費用。b.護理人員應在輸液前對患者及家屬進行輸液相關知識的健康教育［14］，如安全輸液的相關知識及雙通路輸液器如何使用等。輸液安全是患者最關心的問題，90%患者擔心液體走空，害怕空氣進入體內。護理人員可以利用巡視病房、更換液體、等待拔針的時間，用通俗易懂的語言與患者交流，了解輸液過程中有無不適和顧慮，解答其疑問，對患者和家屬進行健康宣教，增加護患之間的溝通與信任。告知患者：常壓下周圍靜脈輸液終末空氣不會進入血管，不要關閉調節器；囑患者及家屬不要緊張，不必擔心有生命危險。②更換液體。a.待藥液降至輸液瓶口時，將輸液器針頭稍稍向下退出針頭以剛剛進入輸液瓶為宜，以盡量減少殘余液，待藥液滴完，輸液管內有氣體下降時，更換液體。b.更換時，先將液體瓶口向上，插入輸液器，待空氣排出后，倒掛在輸液架上。更換軟瓶包裝的液體時，先將液體瓶瓶口向上插入輸液器，然后輕擠瓶身，將瓶內空氣擠出使瓶體稍扁，再倒掛在輸液架上。這樣可以避免瓶內壓力大時液體由排氣管流出，可防止漏液發生，減少藥液的丟失。③拔針時間。更新觀念，倡導護士掌握最佳拔針時間，即待輸液瓶內液體滴凈，輸液管中殘液面下降速度明顯減慢或停止時［14］。a.提高對家屬健康教育的深度與廣度，避免因陪侍人員催促而過早續瓶、拔針致輸液袋、輸液器殘留量增加。b.護理人員根據患者輸液總量及液體的性質選擇最佳的輸液部位。避免因患者液體多，輸液時間長，藥物刺激血管，而拒絕輸注剩余液體，導致藥液丟失增加。c.可把輸液架抬高，在液面下降明顯減慢或靜止不動時便把調節器移到過濾器的終端處再拔針。也可在液體輸完后，往輸液瓶內注入15 mL生理鹽水，從而保證全部藥物均輸入人體。d.最佳拔針時間應在輸液瓶內液體滴完藥液降至輸液瓶瓶口時，將輸液器針頭稍稍向下拔出以針頭剛剛進入輸液瓶為宜，待輸液管中藥液平面下降停止時，為患者拔針，這樣可以避免藥液浪費，減少藥物損耗。

2.4.3減少排氣丟失量的對策。①護理人員在輸液過程中，規范排氣操作技能，一次排氣成功，避免因排氣不成功反復排氣而造成藥液浪費。a.對患者輸注液體過程中相關注意事項進行健康教育，避免因液體外滲而需多次穿刺血管，導致多次排氣，而引起藥液丟失增加。帶教新護士和實習學生時，邊進行排氣操作，邊講解相關知識，使其掌握“一滴”排氣技能，減少藥液的丟失。b.規范排氣的操作過程［16］。在連接輸液器進行排氣時，須先將輸液器的通氣管壓在瓶壁上，以防瓶內高壓液體從通氣管流出，然后將輸液管上部反折 使茂飛氏滴壺與輸液瓶呈U字型，待液體進入滴壺時放下滴壺使液體進入下部輸液管。此時，再將輸液管終端過濾器抬起呈水平位，這樣可一次性排盡過濾器內的空氣，待液體充滿過濾器時關閉調節夾，靠調節夾的驅動使頭皮針內的空氣排盡，其排出量一般僅為一滴。c.提高輸液前排氣的成功率。高琳等［15］研究出改良排氣法：在輸液瓶掛鉤處設一金屬小環，高度在輸液瓶口以上；排氣開始，當液體到達莫菲氏管1/2時，將頭皮針掛在小環處，此時液體勻速流入輸液管內，自動排氣；在液體自動排氣的同時可選血管、消毒皮膚，液體流至硅膠管處自動停止，取下頭皮針，排盡殘余氣體，即可穿刺。此法可提高一次排氣成功率，防止再次排氣引起液體污染和浪費，且縮短了操作時間，特別適合輸液工作量大的科室。d.預防泡沫的產生。一些藥物在溶解、配制、加藥時，易產生泡沫。②規范輸液器排氣操作：將輸液器針頭插入輸液瓶，左手再反折茂非氏滴管，掛高輸液瓶，右手擠壓茂非氏滴管，等藥液流入茂非氏滴管滿l/3時，放開左手，待液體順管往下流至頭皮針結合處，關閉調節器。緩慢排出一滴藥液，就完全可以避免泡沫的產生。

圖8　藥瓶殘留量表

圖9　輸液袋、輸液瓶殘留量表

圖10　排氣藥液流失量表

圖11　品管圈實施效果對比

2.4.4制定質量控制目標，建立流程。①經過前期的測量、分析及對可控性藥液丟失量的研究（小組成員模擬改進后方法進行操作所獲得的平均值），制定質量控制目標。殘留量：小藥瓶殘留量≤0.13毫升/瓶；輸液瓶或輸液袋殘留量≤5.5毫升/瓶；排氣丟失量≤1.5毫升/瓶。②控制階段評估改進方案實施后的效果，抽查藥液殘留量及藥液流失量。并與改進方案實施前作比較；對缺陷作進一步分析、改進；將質量標準和改進后的流程修訂成文，并制定控制措施，以保持改進成果。

3　檢查與確認效果

3.1目標檢查：見圖8～10。

3.2本次品管圈活動帶來的成果：有形成果和無形成果。品管圈實施效果對比見圖11。

3.2.1有形成果：本次品管圈活動的有形成果主要為降低靜脈輸液過程中藥液的丟失率。改善前（2014年3月），靜脈輸液過程中配藥丟失率為39%，輸液瓶或輸液袋殘余量丟失率為30.25%，排氣藥液流失率為29%。采取措施后（2014年5～6月），靜脈輸液過程中調查配藥時藥液丟失400例，不合理丟失60例，丟失率為15%；調查輸液瓶或輸液袋殘余量丟失400例，不合理丟失48例，丟失率為12%；調查排氣藥液丟失100例，不合理丟失12例，丟失率為12%。分別對改進前后的數據進行統計分析，差異具有統計學意義（χ2=58.45，P＜0.01；χ2=39.98，P＜0.01；χ2=8.87，P＜0.01），說明品管圈活動的開展有效降低靜脈輸液過程中藥液的丟失。

3.2.2無形成果：無形成果是指全體圈員在應用品管圈能力、問題解決能力、工作熱情度、團隊合作精神、創新精神。

4　標準化

通過這次品管圈活動，將有效降低靜脈輸液過程中藥液丟失的措施進行匯總，建立了質量控制機制，完善了靜脈輸液的流程，規范了藥液丟失的標準，完善了護理工作制度。

5　討　論

運用品管圈工具改善臨床護理質量改進中，以降低靜脈輸液過程中藥液的丟失率為活動主題，取得了良好的效果。品管圈工具能夠提高工作效率，降低醫療成本促進護理質量持續改進，提升圈員的綜合能力，具有推廣價值。

5.1降低靜脈輸液過程中藥液的丟失率：QC小組利用品管方法，查找靜脈輸液中問題，規范靜脈輸液流程，將靜脈輸液過程中配藥丟失率降低為15%，輸液瓶或輸液袋殘余量丟失率降低為12%，排氣藥液流失率降低為12%，效果顯著。降低了靜脈輸液過程中藥液的丟失率。

5.2提高工作效率，降低醫療成本：通過專題講座和系統培訓，多樣化的健康教育，改善了配藥、更換液體、排氣的方法，優化了靜脈輸液的流程，不僅降低靜脈輸液過程中藥液的丟失，提高了工作效率，縮短了住院時間，節約了醫療資源，降低了醫療成本。

5.3提升圈員綜合能力：QC小組按照品管圈步驟進行，新圈員從不懂到領悟，熟練運用品質管理基本工具，提升了每個圈員綜合能力。整個品管圈活動過程中，新圈員通過頭腦風暴，發散了思維，學會了查閱文獻和制作魚骨圖、雷達圖、柏拉圖、幻燈片等技能。圈員通過選定主題，增強了圈員學習意識；通過解析問題分析問題，提高了的判斷能力；通過與各科室協調解決問題，提升了溝通能力；通過專題講座，鍛煉了表達能力；通過制訂與實施對策，提高了的創新和策劃能力；通過檢查和確認活動效果，嚴謹了的科研思維。參與活動后科室護理人員增強了自信心和團隊合作精神，為科室推動品管圈活動奠定了良好的基礎。老圈員熟練掌握了應用品管圈工具的綜合能力。

5.4護理質量持續改進：品管圈活動使護理管理實現了以人為中心的現代管理轉變［17］。品管圈活動的應用，促使護理質量的持續改進，整體護理水平的不斷提高，從而更好的優質護理服務患者。臨床護士科研意識增強，護理人員逐步從語言定性分析問題過渡到用數據說明問題，為護理事業的進步貢獻了很大的力量。

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QCC in Reducing Intravenous Infusion Process Liquid Loss Application

ZHANG Yan-qing， FENG Xu-qin， ZHAO Xu-yi， MI Jun
（Department of Cardiac Surgery， Shanxi Province People's Hospital， Taiyuan 030012， China）

Objective To investigate QCC reduce intravenous infusion of liquid lost during the application effect. Methods QCC for intravenous infusion during the various aspects of the problems to improve， and improve the situation before and after the liquid is lost to compare. Results Intravenous infusion process by dispensing the liquid lost the case before the implementation of QCC loss was 39%； infusion bottles or infusion bags residual mass loss rate of 30.25%； exhaust liquid loss was 29%， down to dispensing improved loss rate of 15%； infusion bottles or infusion bags residual amount of loss was 12%； exhaust liquid loss was 12%. The difference was statistically significant （P1＜0.01， P2＜0.01， P3＜0.01）. Conclusion Application QCC quality improvement tools can effectively reduce the liquid lost during intravenous infusion rate， and can stimulate learning initiative and ring member QCC tool use in clinical practice problem-solving abilities.

QCC； Intravenous infusion； Liquid； Loss rate

R473

B

1671-8194（2015）17-0013-04