內鏡取石術后膽總管結石復發(fā)的危險因素分析

申書安

（河南省安陽市第三人民醫(yī)院外五科，河南 安陽 455000）

內鏡取石術后膽總管結石復發(fā)的危險因素分析

申書安

（河南省安陽市第三人民醫(yī)院外五科，河南 安陽 455000）

目的 探討經內鏡逆行胰膽管造影術聯(lián)合乳頭括約肌切開術（ERCP+EST）取石后膽總管結石復發(fā)的危險因素。方法 回顧性分析2011年1月至2014年12月150例在我院行內鏡取石的膽總管結石患者的臨床資料，其中術后結石復發(fā)者50例為觀察組，結石未復發(fā)者100例為對照組，對比兩組的一般資料，采用χ2檢驗和t檢驗進行單因素分析。結果 觀察組和對照組在年齡、HBV感染、乳頭旁憩室、膽道感染、膽道手術史、膽囊結石、膽囊切除、膽總管直徑≥1.5 cm、膽管角≤120°、膽道狹窄、乳頭狹窄、Oddis括約肌功能障礙、膽固醇結石、結石直徑≥1 cm、結石數量≥2、十二指腸乳頭切口大小、機械碎石等方面比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 內鏡取石術后膽總管結石復發(fā)的影響因素有很多，應加強預防措施，如控制膽道感染、解除膽道梗阻、改善膽道動力等，標本兼治尚能有效的解決內鏡取石術后膽總管結石復發(fā)的問題。

膽總管結石；內鏡；復發(fā)；危險因素

隨著內鏡技術的不斷發(fā)展，經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）聯(lián)合十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）取石已經成為診治膽總管結石的重要手段［1］。然而盡管內鏡取石技術日臻成熟，并取得了令人矚目的成果，但其術后膽總管結石復發(fā)仍是困擾臨床醫(yī)師的主要問題［2］。國內文獻報道內鏡取石術后膽總管結石的復發(fā)率達5%～20%，并且隨著隨訪時間的延長復發(fā)率呈上升趨勢［3］。因此，探討內鏡取石術后膽總管結石復發(fā)的危險因素具有重要的臨床意義。本研究回顧性分析內鏡取石術后膽總管結石復發(fā)患者的臨床資料并與未復發(fā)患者進行對比，分析內鏡取石術后膽總管結石復發(fā)的危險因素，希望能為內鏡取石術后膽總管結石復發(fā)的防治提供一定的幫助，報道如下。

表1　兩組一般情況比較

表2　兩組患者膽道情況比較［n（%）］

表3　兩組結石情況比較［n（%）］

1　資料與方法

1.1研究對象：回顧性分析2011年1月至2014年12月150例在我院行內鏡取石（ERCP+EST）的膽總管結石患者的臨床資料和隨訪資料，其中術后結石復發(fā)者50例為觀察組，結石未復發(fā)者100例為對照組。入選標準：①既往無內鏡取石手術史；②18歲＜年齡＜80歲；③治療結束后經膽總管造影確認無結石殘留；排除標準：①合并先天性膽總管囊腫、肝內膽管結石或膽囊、膽總管、十二指腸乳頭腫瘤者；②妊娠或哺乳期婦女；③因各種因素無法行膽總管造影進而確認結石取盡者；膽總管結石復發(fā)評判標準：內鏡治療6個月后出現右上腹疼痛、發(fā)熱、黃疸等急性膽道癥狀，經腹部B超、CT、磁共振胰膽管成像（MRCP）或ERCP確診為結石復發(fā)。

1.2方法

1.2.1治療方法：常規(guī)ERCP術前準備，纖維十二指腸鏡（Olympus JF2240）插至十二指腸乳頭時觀察乳頭形態(tài)，有無狹窄，有無憩室及憩室的大小、位置。選擇性膽管插管，要進行膽汁細菌培養(yǎng)者在造影前留取膽汁，膽管造影確定膽總管結石后行EST，記錄切開程度，不能行EST的患者行乳頭氣囊擴張（EPBD），小結石采用取石網籃或氣囊導管取石，較大結石不易取出者經內鏡機械碎石（EML），術后行鼻膽管引流（ENBD），行常規(guī)抗感染治療。

1.2.2觀察指標。觀察指標主要包括三個方面：①一般情況：性別、年齡、體質量指數（BMI）、病程、HBV感染史；②膽道情況：術前膽道感染史、膽道手術史、十二指腸乳頭旁憩室、乳頭狹窄、膽道狹窄、膽總管直徑、膽管角、Oddis括約肌功能；③結石情況：膽石性質、數量、大小、膽囊結石；④手術情況：十二指腸乳頭切口大小、機械碎石、鼻膽管引流。

1.2.3統(tǒng)計方法：采用SPSS15.0版統(tǒng)計學軟件進行處理，單因素分析采用χ2檢驗和t檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結　果

2.1兩組一般情況比較：兩組在性別、病程、BMI方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），在年齡、HBV感染方面比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；見表1。

2.2兩組膽道情況比較：兩組在膽道感染、膽道手術史、膽囊切除、十二指腸乳頭旁憩室、乳頭狹窄、Oddis括約肌功能障礙、膽道狹窄、膽總管直徑≥1.5 cm、膽管角≤120°方面比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3兩組結石情況比較：兩組在結石性質、數量、大小、有無膽囊結石方面比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4兩組手術情況比較：兩組在十二指腸乳頭切口大小及機械碎石方面比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在鼻膽管引流方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4　兩組手術情況比較［n（%）］

3　討　論

隨著內鏡技術的不斷發(fā)展，內鏡取石已經成為診治膽總管結石的重要手段。內鏡取石術后膽總管結石復發(fā)是內鏡取石技術面臨的主要問題。文獻報道內鏡取石術后膽總管結石絕大多數發(fā)生在術后2年內，發(fā)生率約為5%～20%，術后5年的復發(fā)率更高達30%［4］。研究發(fā)現，影響內鏡取石術后膽總管結石復發(fā)的因素是多方面的，往往幾種因素合并出現，本文對內鏡取石術后膽總管結石復發(fā)的危險因素進行分析，并討論如下：

3.1年齡：調查發(fā)現80歲以上的患者內鏡取石術后膽總管結石復發(fā)率明顯高于＜50歲的患者，并且前者結石復發(fā)的時間要明顯早于后者［5］。分析原因可能與隨著年齡的增高，膽總管擴張及十二指腸乳頭憩室等導致結石復發(fā)的危險因素的發(fā)生率不斷升高有關。本研究結果顯示結石復發(fā)患者的平均年齡明顯高于未復發(fā)患者，年齡是內鏡取石術后膽總管結石復發(fā)的影響因素，但卻不是獨立危險因素。

3.2HBV感染：有學者調查發(fā)現HBV感染是內鏡取石術后膽總管結石復發(fā)的影響因素，與本研究結果相一致。研究發(fā)現HBV感染主要通過以下2種途徑促進結石復發(fā)［6］：①HBV導致肝細胞大量壞死，壞死的肝細胞分泌大量的β-葡萄糖醛酸酶進入膽汁和血液，促進了結石的形成；②HBV可感染在膽道系統(tǒng)，引起膽道局部免疫損傷，黏膜屏障破壞，影響結合膽紅素的水解及離子與非離子鈣之間的平衡，并為細菌感染創(chuàng)造了條件，從而導致結石復發(fā)。

3.3十二指腸乳頭旁憩室：本研究結果顯示十二指腸乳頭旁憩室是內鏡取石術后膽總管結石復發(fā)的獨立危險因素。分析原因可能與下列因素有關［7］：①十二指腸乳頭旁憩室與胰膽管匯合處臨近，可壓迫胰膽管而影響其通暢性；②憩室本身引流不暢導致細菌繁殖，從而導致膽道逆行性感染；并且憩室炎性反應反復刺激Oddis括約肌，可造成其收縮擴張功能紊亂，引起膽汁排泄不暢。丁春生等［8］學者調查發(fā)現憩室的大小、位置也是內鏡取石術后膽總管結石復發(fā)的影響因素，大憩室較小憩室術后結石復發(fā)率高，乳頭位于憩室深部或內側者較位于外側者術后結石復發(fā)率高，本研究未對乳頭旁憩室進行分層研究，尚需進一步深入研究。

3.4膽道感染：常志恒等［9］學者調查發(fā)現膽道感染為內鏡取石術后膽總管結石復發(fā)的危險因素。按照感染的來源膽道感染可以分為膽道殘余感染（術前感染術后持續(xù)存在）及膽道逆行感染（Oddis括約肌切開導致的腸液逆流入膽管）。研究發(fā)現膽道感染細菌以大腸桿菌為主，其可以產生大量的β-葡萄糖醛酸酶進入膽汁，β-葡萄糖醛酸酶將結合膽紅素水解為非結合膽紅素，非結合膽紅素與膽汁中的鈣離子結合而形成膽紅素鈣，最終形成膽紅素結石［10］。本研究膽道感染患者內鏡取石術后膽總管結石復發(fā)率明顯高于無膽道感染者，說明膽道感染是膽總管結石復發(fā)的影響因素，其并不是結石復發(fā)的獨立危險因素。

3.5膽汁淤積：膽汁淤積導致濃縮的膽汁刺激膽管黏膜，產生炎性改變，導致白細胞、纖維蛋白、脫落的上皮細胞等更容易析出，并且濃縮的膽汁可引起非結合膽紅素、鈣離子、糖蛋白及膽汁酸濃度升高，自由基活性增強，存進膽紅素鈣生成沉淀形成膽色素結石。研究發(fā)現膽汁淤積的影響因素主要有膽管直徑、膽管成角及乳頭狹窄等。膽管直徑是目前已經確認的膽總管結石術后復發(fā)的危險因素。但各家的觀點不一。目前，大部分研究傾向于膽總管直徑＞1.5 cm是膽總管結石復發(fā)危險因素，與本研究結果相一致。膽總管下段臨近十二指腸時向右彎曲的角度即為膽總管成角。

3.6膽囊切除：研究發(fā)現膽囊對于穩(wěn)定Oddis括約肌壓力起著重要作用。膽囊切除后Oddis括約肌壓力降低，從而增加了腸液逆行感染膽道的概率。另外，有研究發(fā)現內鏡取石術后膽囊的活力較術前有明顯增強，能有效的沖刷膽總管內的沉淀物，起到預防膽總管結石復發(fā)的作用。駱助林等［11］學者調查發(fā)現內鏡取石術后先期膽囊切除和膽囊有結石患者的膽總管結石復發(fā)率顯著高于膽囊無結石患者，建議膽總管結石合并膽囊結石的患者內鏡取石術后切除膽囊，但對于無膽囊結石的患者應保留膽囊以降低術后膽總管結石的復發(fā)率。本研究結果顯示合并膽囊結石及膽囊切除均是內鏡取石術后膽總管結石復發(fā)的影響因素，但二者均不是獨立危險因素。

3.7膽總管手術史：丁國乾等［12］學者調查發(fā)現膽總管手術史是內鏡取石術后結石復發(fā)的危險因素，與本研究結果一致。分析原因可能與下列因素有關：術中放置T管壓迫膽道，使其上皮細胞壞死，產生瘢痕導致膽管狹窄；并且T管可牽拉膽總管使其扭曲成角；膽總管狹窄及成角均可導致膽汁排泄不暢，膽汁淤積，為結石形成提供創(chuàng)造了條件；另有文獻報道膽道縫合線殘留也是導致術后結石復發(fā)的影響因素，在內鏡下剪除縫合線后結石未再復發(fā)。

3.8結石性質數量：調查發(fā)現膽總管結石與結石數量關系密切，并且多發(fā)結石多為膽固醇結石，微小結石無法通過膽總管造影發(fā)現，造成了內鏡取石術后膽總管結石復發(fā)。但也有研究發(fā)現結石數量與內鏡取石術后結石復發(fā)無明顯關系，也有研究認為膽色素結石是內鏡取石術后結石復發(fā)的影響因素。本研究結果顯示：膽固醇結石及結石數量≥2是內鏡取石術后膽總管結石復發(fā)的影響因素，但不是其獨立危險因素。

3.9手術情況：本研究結果顯示十二指腸乳頭切口大小是內鏡取石術后膽總管結石復發(fā)的危險因素，分析原因為Oddis括約肌是膽管與十二指腸之間的一道天然屏障，具有抗腸液反流和維持膽腸正常壓力梯度的作用，Oddi括約肌切開膽總管壓力下降，腸液容易逆流入膽管，并且切口越大對Oddis括約肌功能影響越大，越容易導致腸液向膽道反流，導致膽道感染，增加了結石復發(fā)的風險。大結石不能直接取出者一般采用機械碎石的方法將結石粉碎再取石，而機械碎石增加了小結石殘留的機會，但此種殘留實際不屬于復發(fā)。本研究結果顯示結石直徑≥1 cm、機械碎石均是均是內鏡取石術后膽總管結石復發(fā)的影響因素，但二者均不是獨立危險因素。綜上所述，通過對內鏡取石術后膽總管結石復發(fā)影響因素的分析，我們可以看出內鏡取石術后膽總管結石復發(fā)的影響因素有很多，并且部分因素會合并出現，在針對單因素處理的同時加強綜合預防措施，如控制膽道感染、解除膽道梗阻、改善膽道動力等。標本兼治尚能有效的解決內鏡取石術后膽總管結石復發(fā)的問題。

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The Risk Factor Analysis of the Recurrence of Choledocholithiasis after Endoscopic Lithotomy Surgery

SHEN Shu-an
（No.5 Department of Surgery， Anyang Third People's Hospital， Anyang 455000， China）

Objective To explore the risk factor of the recurrence of choledocholithiasis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography combined endoscopic sphincterotomy （ERCP+EST）. Methods Retrospective analysis the clinical data of 150 patients with common bile duct calculi who received endoscopic lithotomy surgery from January 2011 to December 2014， including choledocholithiasis recurrence 50 cases as observation group， non-recurrence 100 cases as control group. Results The two groups had statistically significant differences in the age， HBV infection， periampullary diverticula， infection of biliary tract， biliary surgery history， gallstones， gallbladder excision， diameter of common bile duct≥1.5 cm， bile duct angle≤ 120°， biliary stricture，papillary stenosis， Oddis sphincter dysfunction， a stone diameter ≥1 cm， stone number≥2， incision size of the duodenal papilla， mechanical lithotripsy aspect （P＜0.05）. Conclusion The influence factors of recurrence of common bile duct calculi after endoscopic lithotomy surgery are many， should strengthen the preventive measures， such as control of biliary infection， relieve biliary obstruction and improve biliary dynamics. It is effective to solve the recurrence problems after endoscopic lithotomy by treated both symptoms and root causes.

Choledocholithiasis； Endoscope； Recurrence； Risk factors

R657.4

B

1671-8194（2015）17-0060-03