持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在控制非計(jì)劃拔管中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

劉 明

（許昌市中心醫(yī)院，河南 許昌 461000）

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在控制非計(jì)劃拔管中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

劉 明

（許昌市中心醫(yī)院，河南 許昌 461000）

目的 探討持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在控制非計(jì)劃拔管中的應(yīng)用效果。方法 將2011年10月至2012年11月于本院治療的患者作為對(duì)照組，將2012年12月至2013年12月于本院治療的患者作為觀察組，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組基于常規(guī)護(hù)理之上采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)法（CQI），觀察對(duì)比兩組患者置管后非計(jì)劃拔管（UE）的發(fā)生率及再次置管概率。結(jié)果 對(duì)照組經(jīng)口氣管插管后非計(jì)劃拔管發(fā)生率為7.14%，氣管切開(kāi)置管非計(jì)劃拔管發(fā)生率為1.43%，中心靜脈置管（CVC））后非計(jì)劃拔管發(fā)生率為4.29%，觀察組經(jīng)口氣管插管后非計(jì)劃性拔管發(fā)生率為1.43%，中心靜脈置管后非計(jì)劃性拔管發(fā)生率為1.43%，觀察組患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組患者發(fā)生非計(jì)劃拔管后需再次置管率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 ICU患者置管后采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)可有效減少非計(jì)劃拔管的發(fā)生，提高整體護(hù)理質(zhì)量。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；非計(jì)劃拔管；應(yīng)用效果

非計(jì)劃拔管（UE）主要是指導(dǎo)管意外脫落，或者是患者未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意擅自拔除導(dǎo)管［1］。相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示［2］，非計(jì)劃拔管發(fā)生率為2.5%以上，最高可達(dá)20%左右，一旦發(fā)生非計(jì)劃拔管不僅將導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)及費(fèi)用增加，并且可對(duì)患者生命健康造成損害，情況嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡，特別是氣管插管及中心靜脈置管等高危導(dǎo)管［3］。為減少非計(jì)劃拔管的發(fā)生，提高整體護(hù)理質(zhì)量，本文采用了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)控制非計(jì)劃拔管，獲得滿意療效，具體報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組150例行經(jīng)口氣管插管患者中，2011年10月至2012年11收治的70例患者為對(duì)照組，其中男性患者42例，女性患者28例，患者的年齡為15～80歲，平均年齡為（51.7±8.6）歲，10例患者為經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開(kāi)置一次性氣管切開(kāi)套管，中心靜脈置管共行146次；2012年12月至2013年12月收治的70例患者為觀察組，其中男性患者45例，女性患者25例，患者的年齡為17～82歲，平均年齡為（54.3± 9.2）歲，12例患者為經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開(kāi)置一次性氣管切開(kāi)套管，中心靜脈置管共行172次。兩組患者的性別、年齡及病情程度等均無(wú)顯著差異，以P＞0.05差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法：對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，根據(jù)患者的實(shí)際情況，選擇加壓固定膠帶或者口導(dǎo)管保護(hù)套對(duì)其經(jīng)口氣插管進(jìn)行固定；嚴(yán)格遵守醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑；如患者情緒較為躁動(dòng)煩躁，則對(duì)其上肢，采用約束帶進(jìn)行適當(dāng)?shù)募s束；如患者意識(shí)清楚可保持清醒狀態(tài)，則對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)的講解，使其了解相關(guān)注意事項(xiàng)，及各類導(dǎo)管的作用；觀察并詳細(xì)記錄每例發(fā)生非計(jì)劃拔管患者的不良事件，填寫(xiě)護(hù)理不良事件報(bào)告表，以進(jìn)行統(tǒng)一的分析和上報(bào)。觀察組基于常規(guī)護(hù)理之上應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)法，在進(jìn)行常規(guī)護(hù)理的同時(shí)對(duì)患者口導(dǎo)管的固定方法進(jìn)行改進(jìn)；對(duì)患者使用鎮(zhèn)靜劑的效果進(jìn)行密切的觀察，進(jìn)行Q2h鎮(zhèn)靜評(píng)分，并采用主動(dòng)護(hù)理以確保維持適宜鎮(zhèn)靜效果；對(duì)非計(jì)劃拔管的高危患者進(jìn)行識(shí)別，在必要的情況下，可采用防拔管措施，比如自行設(shè)計(jì)的手套等。在填寫(xiě)每例非計(jì)劃拔管患者的護(hù)理不良事件報(bào)告表的同時(shí)，應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)脫管調(diào)查報(bào)告表，填寫(xiě)的內(nèi)容包括患者在發(fā)生非計(jì)劃拔管時(shí)，其約束及意識(shí)情況，是否有采用鎮(zhèn)靜劑，Ramsy鎮(zhèn)靜評(píng)分情況，以及非計(jì)劃拔管發(fā)生的時(shí)間及班次等。在發(fā)生非計(jì)劃拔管的72 h之內(nèi)，應(yīng)組織當(dāng)事人，以及控制組成員對(duì)其進(jìn)行循證護(hù)理，以查明患者發(fā)生非計(jì)劃拔管的原因，分析存在的問(wèn)題，并制定有效的整改措施，同時(shí)進(jìn)行考核和落實(shí)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：本組數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析，以（）表示計(jì)量資料，比較經(jīng)t檢驗(yàn)；以率（%）表示計(jì)數(shù)資料，比較經(jīng)χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

觀察組患者非計(jì)劃拔管的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，觀察組經(jīng)口氣管插管非計(jì)劃拔管發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，均以P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1　觀察組和對(duì)照組患者非計(jì)劃拔管發(fā)生情況對(duì)比

經(jīng)應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，患者發(fā)生非計(jì)劃拔管后，觀察組患者需再次置管的概率明顯低于對(duì)照組，以P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2　觀察組和對(duì)照組患者發(fā)生非計(jì)劃拔管后再次置管情況對(duì)比

3　討　論

非計(jì)劃拔管（UE）是指導(dǎo)管意外脫落，或者未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者自行將導(dǎo)管拔除，非計(jì)劃拔管也包括由于醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)，而造成的拔管。報(bào)道顯示［4］，非計(jì)劃拔管的發(fā)生率和再插管率均較高，其中再插管率為30%以上，最高可達(dá)75%左右，對(duì)于ICU患者而言，出現(xiàn)非計(jì)劃拔管之后不僅將增加住院時(shí)間，并且可導(dǎo)致病死率上升，非計(jì)劃拔管發(fā)生率也為評(píng)估ICU整體護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)。在本文的研究中，觀察組患者采用了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)法，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）為標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的質(zhì)量管理循環(huán)體系，目前已在質(zhì)量管理中得到廣泛應(yīng)用。本組研究結(jié)果顯示，觀察組患者非計(jì)劃拔管發(fā)生率為2.86%，對(duì)照組非計(jì)劃拔管發(fā)生率為12.86%，觀察組非計(jì)劃拔管發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道相符［5］，其與醫(yī)護(hù)人員和患者自身均具有相關(guān)性。由此可見(jiàn)采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)可有效緩解患者不良情緒，有效控制非計(jì)劃拔管的產(chǎn)生。

導(dǎo)致非計(jì)劃拔管發(fā)生的因素主要包括患者、醫(yī)護(hù)人員和制度等方面。①患者自身因素主要包括精神、情緒異常及插管不耐受。由于患者精神、情緒處于異常狀態(tài)，導(dǎo)致護(hù)患溝通不良，產(chǎn)生溝通障礙，護(hù)理人員對(duì)患者的需求及情緒反應(yīng)等，均無(wú)法進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷，導(dǎo)致無(wú)法及時(shí)滿足患者需求；與經(jīng)鼻插管而言，經(jīng)口氣管插不易耐受，其較難進(jìn)行固定，特別是患者插管位置過(guò)淺時(shí)，患者往往會(huì)產(chǎn)生多種不良情緒，出現(xiàn)煩躁及極度不適等情況，并具有強(qiáng)烈拔管傾向，其均可造成非計(jì)劃拔管產(chǎn)生。②醫(yī)護(hù)人員因素主要包括經(jīng)驗(yàn)缺乏、肢體約束不到位、插管固定不恰當(dāng)、鎮(zhèn)靜不充分及脫機(jī)不及時(shí)等方面。③制度因素主要為中班夜班為非計(jì)劃拔管的高發(fā)時(shí)間及未足夠重視非計(jì)劃拔管事件。本組研究結(jié)果顯示，觀察組患者在發(fā)生非計(jì)劃拔管事件后，患者需要再次置管的概率為1.43%，對(duì)照組患者需再次置管的概率為10.0%，觀察組再次置管概率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道相符［6］。由此可見(jiàn)，采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)可有效降低再次置管概率。

綜上所述，控制非計(jì)劃拔管的過(guò)程中應(yīng)制定并實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)方案。首先應(yīng)增強(qiáng)護(hù)理人員和患者的溝通，最大限度減輕患者插管不耐受。應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)法的過(guò)程中，應(yīng)明確預(yù)防控制非計(jì)劃拔管的重點(diǎn)，不應(yīng)僅僅依賴對(duì)患者進(jìn)行肢體約束，應(yīng)重視加強(qiáng)護(hù)患溝通。其次應(yīng)增強(qiáng)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及專科培訓(xùn)，定期組織進(jìn)行學(xué)習(xí)，包括溝通技巧、預(yù)防意外拔管方法及改進(jìn)插管固定的方法等［7］。同時(shí)，應(yīng)增強(qiáng)與醫(yī)師的溝通，進(jìn)行合理鎮(zhèn)靜與及時(shí)拔管，以提高整體護(hù)理質(zhì)量，及時(shí)滿足患者需求，促使患者康復(fù)，其具有重要意義，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

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1671-8194（2015）17-0098-02