高齡下肢骨科手術應用外周神經阻滯聯合靜脈快通道麻醉對血液指標及相關時間指標的影響

劉鑫偉

（太原市中心醫院，山西 太原 030009）

高齡下肢骨科手術應用外周神經阻滯聯合靜脈快通道麻醉對血液指標及相關時間指標的影響

劉鑫偉

（太原市中心醫院，山西 太原 030009）

目的 分析高齡下肢骨科手術應用外周神經阻滯聯合靜脈快通道麻醉對血液指標及相關時間指標影響。方法 回顧性分析2013年10月至2014年10月78例于本院行下肢骨科手術高齡患者臨床資料，按不同麻醉方式分兩組，每組39例。單純靜脈全麻者設對照組，外周神經阻滯聯合靜脈快通道麻醉者設研究組，對比不同麻醉效果。結果 兩組T1HR、DBP、SBP等指標較T0均降低，對照組T2、T3HR高于研究組，T3、T4HR、DBP、SBP及T4時DBP、SBP均高于研究組，對比差異均具統計學意義（P＜0.01）；研究組拔管、自主呼吸恢復及完全清醒時間均短于對照組（P＜0.01），且研究組麻醉并發癥低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論 高齡下肢骨科手術應用外周神經阻滯聯合靜脈快通道麻醉可維持較穩定血流動力學，促進患者蘇醒并減少并發癥。

高齡；下肢骨科手術；外周神經阻滯；靜脈快通道麻醉

隨著人口老齡化，高齡下肢骨科手術者日益增加，此類患者多存在合并多種基礎性疾病情況，因此如何保障該類患者安全度過圍術期，成為麻醉醫師亟待解決問題［1-2］。本研究回顧性分析78例患者臨床資料，旨在探討不同麻醉方案的效果，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2013年10月至2014年10月78例于本院行下肢骨科手術高齡患者臨床資料，均屬于美國麻醉師協會分級Ⅱ～Ⅲ級；均合并糖尿病、冠心病與高血壓等疾病；知情本研究并簽署知情同意書；排除嚴重臟器功能障礙者［3-4］。按不同麻醉方式分兩組，每組39例。對照組男女比例21∶18，年齡71～88歲，平均（78.60±9.27）歲，體質量41～69 kg，平均（56.82±7.93）kg；研究組男女比例25∶

14，年齡74～86歲，平均（78.09±9.63）歲，體質量42～68 kg，平均（57.21±7.80）kg；兩組基本資料無明顯差異（P＞0.05）。

1.2方法：研究組以0.02 mg/kg、0.2～0.3 μg/kg舒芬太尼及1～1.5 mg/kg丙泊酚行誘導氣管插管，成功后取側臥位，以穿刺針連接周圍神經刺激儀行坐骨+腰叢神經阻滯，于穿刺點行局麻，穿刺針刺進皮膚后進行神經刺激儀電流調整，當電流為0.2～0.3 mA仍可引發坐骨神經與腰叢阻滯時，提示接近神經，回抽無血后再推注局麻藥，35 mL 0.75%羅哌卡因+20 mL 2.5%氯普魯卡因+15 mL 0.9%氯化鈉形成70 mL混合局麻液，30 mL注入坐骨神經，40 mL注入腰叢；以微泵注0.05～0.8 μg/（kg·min）瑞芬太尼，60～100 μg/（kg·min）丙泊酚行全麻維持；肌肉層縫合時停止微泵，待自主呼吸恢復、潮氣量＞350 mL時讓患者睜眼，抬頭＞4 s后行氣管拔除。對照組全麻誘導同研究組，以微泵注0.05～2 μg/（kg·min）瑞芬太尼，60～120 μg/（kg·min）丙泊酚行全麻維持，間斷加入順苯磺酸阿曲庫胺，后續處理同研究組。

1.3觀察指標：麻醉前（T0）、麻醉誘導后（T1）、氣管插管時（T2）、術中（T3）及拔管時（T4）心率（HR）、舒張壓（DBP）及收縮壓（SBP）變化；拔管、自主呼吸恢復及完全清醒時間；術后并發癥［5-6］。

表1　兩組不同時間段血流動力學［（），n=39］

表1　兩組不同時間段血流動力學［（），n=39］

注：與對照組同時間段同一指標對比，&P＜0.01

組別　指標　T0　T1　T2　T3　T4對照組　HR（次/分）　77.80±9.63　67.51±7.95　89.75±9.17　78.65±10.82　88.43±10.84 SBP（mm Hg）　153.70±13.58　128.51±10.63　160.31±19.70　144.89±15.92　166.37±18.63 DBP（mm Hg）　90.63±13.29　76.30±11.29　99.57±14.36　92.35±13.18　110.80±8.57研究組　HR（次/分）　76.91±8.57　68.03±7.82　81.79±8.56&　67.63±7.85&　80.57±9.60&SBP（mm Hg）　152.40±13.60　123.50±10.27　144.80±14.75&　124.30±13.25&　132.71±15.64&DBP（mm Hg）　90.78±12.89　74.51±11.54　93.75±12.08　72.09±12.03&　80.70±10.13&

1.4統計學處理：研究數據以SPSS20.0軟件處理，計量資料以均數標準差（）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比（%）表示，以χ2檢驗，當P＜0.05，對比差異有統計學意義。

2　結　果

2.1兩組各時間段血流動力學：兩組T1HR、DBP、SBP等指標較T0均降低，且對照組T2、T3HR高于研究組，T3、T4HR、DBP、SBP及T4時DBP、SBP均高于研究組（P＜0.01），見表1。

2.2兩組相關時間指標：研究組拔管、自主呼吸恢復及完全清醒時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2　兩組相關時間指標［（），min］

表2　兩組相關時間指標［（），min］

注：與對照組比較，&P＜0.01

組別　例數　拔管時間　自主呼吸恢復時間　完全清醒時間對照組　39　26.30±4.85　16.95±3.57　35.79±5.31研究組　39　9.17±4.68&　7.18±3.25&　16.84±5.70&

2.3兩組術后并發癥：對照組術后出現2例躁動，2例譫妄，3例蘇醒并拔管后需要口咽通氣道，總并發癥17.95%；研究組未出現并發癥，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3　討　論

高齡患者機體免疫力、代償能力及系統循環較差，全身各臟器功能亦存在不同程度衰退，且合并高血壓、冠心病及高血糖等基礎性疾病，均在一定程度上導致高齡患者圍手術期血流動力學出現較大波動，再加上麻醉、手術刺激，可引發患者嚴重心血管不良反應，從而影響手術安全性與患者健康［7-8］。傳統臨床多采用單純靜脈全麻進行高齡患者手術麻醉，該麻醉方案能夠抑制下丘腦對大腦皮層投射及大腦皮層邊緣的系統，可在一定程度上保障患者術中鎮靜；但其難以阻斷手術傷害性的刺激傳導至交感神經的低級中樞，可造成交感神經-腎上腺髓質相關系統的興奮并增加兒茶酚胺的分泌，由此導致麻醉患者血流動力學的較大變化［9-10］。這在本次研究中也得到證實，研究結果顯示，行單純靜脈全麻組患者各項血流動力學指標（HR、DBP、SBP）在不同時間段的變動幅度較大，表明單純靜脈全麻存在誘發患者心血管不良反應的較大風險。

研究結果顯示較對照組，行外周神經阻滯聯合靜脈快通道麻醉的研究組各項血流動力學指標均較平穩。原因可能與聯合麻醉的協同藥效及劑量較小相關［11］。外周神經阻滯麻醉對人體生理無明顯干預，操作簡便、適用范圍廣且禁忌證少，尤為適用于高齡患者；同時其局麻中所應用的羅哌卡因具有時效長、毒性低等優點，在神經阻滯維持中起到關鍵作用［12］。并且該項操作以神經刺激儀的電流刺激進行阻滯定位指導，對提升阻滯定位的準確性與阻滯效果均具重要意義，可為患者提供良好鎮痛效果［13-14］。此外，靜脈快速通道麻醉以丙泊酚及瑞芬太尼為主，兩種藥物均半衰期較短，兩藥聯用可有效維持患者血流動力學穩定［15-16］。因此，高齡下肢骨科手術患者行聯合麻醉更為理想。

為進一步驗證聯合麻醉的有效性，本次還對兩組相關時間指標進行對比分析，結果顯示研究組各項時間（拔管、自主呼吸恢復及完全清醒時間）均短于對照組，表明聯合麻醉可促使患者及早清醒拔管，提升麻醉安全性［17-18］。考察麻醉安全性還需對患者術后并發癥情況進行探討，本研究得出對照組術后出現2例躁動，2例譫妄，3例蘇醒并拔管后需要口咽通氣道，總并發癥17.95%，研究組無并發癥。外周神經阻滯有利于清醒后躁動及肺功能的改善，對減少呼吸系統并發癥具積極意義，從而考慮解釋研究組并發癥少于對照組的可能原因［19-20］。受樣本量與研究時間限制，本次未能就兩組術后早期功能鍛煉情況進行分析，還待臨床予以進一步探索。綜上所述，外周神經阻滯聯合靜脈快通道麻醉在高齡下肢骨科手術具良好應用價值，其可在維持較穩定血流動力學同時減少術后并發癥，值得推廣。

［1］徐卉芳.高齡患者下肢手術行外周神經阻滯的效果［J］.寧夏醫科大學學報，2012，34（10）:1092-1094.

［2］Ronald DM.米勒麻醉學［M］.美國:北京大學醫學出版社，2005: 1705-1708.

［3］Morgan GE，Maged SM，岳云（譯），等.摩根麻醉學［M］.北京:人民衛生出版社，2007:711-713.

［4］Jang JH.The effects of an electronic medical record on the completeness of documentation in the anesthesia record［J］. International J Med Informat，2013，82（8）:75-77.

［5］Elizarov AY.Mass-spectrometric monitoring of the stress reaction during anesthesia［J］.Technical physics，2013，58（10）:731-735.

［6］Spick C.MR arthrography of the shoulder: Do we need local anesthesia［J］.Eur J Radiol，2014，83（6）: 631-633.

［7］徐澄.骨科麻醉學［M］.天津:天津科學技術出版社，2001:181-182.

［8］于素麗.外周神經阻滯在老年骨科下肢手術的應用［J］.當代醫學，2015，21（3）:85-86.

［9］陸曉剛.靜脈快速通道麻醉在骨關節脫位復位中的應用效果［J］.白求恩軍醫學院學報，2013，11（1）:43-45.

［10］卡納爾.坎貝爾骨科手術學（中文版）［M］.濟南:山東科學技術出版社，2001:2270-2273.

［11］譚冠先.疼痛診療學［M］.北京:人民衛生出版社，2000:156-157.

［12］王志波.超高齡患者下肢骨科手術麻醉方法的選擇與比較［J］.浙江實用醫學，2013，18（3）:162-164.

［13］賀雅琳.外周神經阻滯聯合靜脈快通道麻醉在高齡下肢骨科手術中的應用［J］.實用醫學雜志，2013，29（6）:935-937.

［14］陳啟明.臨床麻醉學［M］.北京:人民衛生出版社，2006:105-113.

［15］顧麗莉.蛛網膜下腔阻滯用于超高齡患者髖部手術的臨床觀察［J］.臨床麻醉學雜志，2014，30（11）:1107-1109.

［16］劉俊杰.現代麻醉學［M］.北京:人民衛生出版社，1997:319-320.

［17］王銘.外周神經阻滯聯合靜脈快通道麻醉用于高齡下肢骨科手術中的臨床效果［J］.中國醫學工程，2015，23（1）:92-93.

［18］翁劍武.骨科手術患者采用舒芬太尼復合羅哌卡因的麻醉效果評價［J］.中國實用醫藥，2012，7（25）:169-170.

［19］朱明達.老年靜脈快速通道麻醉進展［J］.西北國防醫學雜志，2014， 35（4）:352-354.

［20］李蕊.羅哌卡因腰-硬聯合麻醉在高齡患者髖部及下肢骨科手術中的應用［J］.中華實用診斷與治療雜志，2013，27（1）:72-73.

R68；R614

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1671-8194（2015）17-0121-02