活化凝血時間監測對心臟瓣膜置換術患者低分子肝素劑量及傷口引流量的影響*

馮潤光，侯萍，劉莉，李金鐘，李金玲

（河北省秦皇島市第一醫院，河北秦皇島066000）

活化凝血時間監測對心臟瓣膜置換術患者低分子肝素劑量及傷口引流量的影響*

馮潤光，侯萍，劉莉，李金鐘，李金玲

（河北省秦皇島市第一醫院，河北秦皇島066000）

目的探討活化凝血時間（ACT）監測對心臟瓣膜置換術患者低分子肝素劑量及傷口引流量的影響。方法將醫院心血管外科體外循環下行心臟瓣膜置換術的100例患者隨機分為對照組和觀察組，各50例。兩組患者均給予低分子肝素抗凝，對照組未行ACT監測，觀察組行ACT監測。結果術后10 h，觀察組引流量和懸浮紅細胞輸入量均明顯低于對照組（P＜0.05）；兩組患者凝血酶原時間（PT）較術前均明顯延長，組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組患者部分活化凝血酶原時間（APTT）較術前明顯延長（P＜0.05），觀察組無顯著變化（P＞0.05），對照組較觀察組明顯延長（P＜0.05）；術后24 h，兩組患者PT較術前無明顯差異，但對照組APTT仍較術前明顯延長（P＜0.05），且顯著長于觀察組（P＜0.05）；觀察組不良反應發生率顯著低于對照組（P＜0.05）。結論體外循環下心臟瓣膜置換術后行ACT監測，能適時調整低分子肝素使用劑量，有助于減少傷口平均引流量和懸浮紅細胞輸入量，同時也減少APTT等指標波動和出血等不良反應的發生，值得臨床推廣。

心臟瓣膜置換術；體外循環；低分子肝素；活化凝血時間；引流量

心臟瓣膜疾病患者開胸手術術后出血是影響預后的常見并發癥［1］，如何有效預測手術過程及術后出血是影響患者手術效果及遠期療效的重要因素。由于該類手術術后常需低分子肝素抗凝，與傳統凝血指標包括凝血酶原時間（PT）、部分活化凝血酶原時間（APTT）等指標相比，活化凝血時間（ACT）對于監測低分子肝素用量更敏感［2］，但目前關于ACT監測在心臟瓣膜置換術后臨床應用的報道較少。筆者觀察了術后應用ACT監測對患者傷口引流量及懸浮紅細胞輸入量的影響，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2010年至2013年于我院心血管外科擇期體外循環下行直視心臟瓣膜置換術患者100例。排除標準［3］：有心臟手術史；合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、血液系統疾病；心功能Ⅳ級，左心室射血分數（LVEF）低于30%；肝腎功能不全；術前14 d曾用抗凝藥物或抗血小板藥物。本研究經我院醫學倫理委員會討論通過，所有患者均簽署知情同意書。將100例患者隨機分為對照組和觀察組，各50例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2方法

麻醉及體外循環的建立：患者術前禁食，采用全身麻醉，用0.1～0.2mg/kg咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20031037，規格為每支2mL∶10mg），0.8～1.2μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054256，規格為每支5mL∶250μg），0.6～0.9mg/kg的羅庫溴銨注射液（華北制藥股份有限公司，國藥準字H20103235，規格為每支5mL∶50mg）麻醉誘導。氣管插管前靜脈注射地塞米松磷酸鈉注射液（華中藥業股份有限公司，國藥準字H42021492，規格為每支1mL∶5mg）10mg，行氣管插管，機械通氣參數為吸入氧濃度（FiO2）60%、潮氣量（Vt）8mL/kg、頻率（F）12次/分、維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）為35～45mmHg。術中給予丙泊酚注射液（英國阿斯利康有限公司，注冊證號H20110096，規格為每支20mL∶200mg）、舒芬太尼、羅庫溴銨維持麻醉，必要時吸入七氟醚（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172，規格為每支120 mL）。使用JOS-TRA-HL 20型人工心肺機，日本泰爾茂（Terumo）膜式氧合器，鋸開胸骨后，按3mg/kg濃度給予低分子肝素注射液（法國葛蘭素史克公司，注冊證號H20080483，規格為每支1.0 mL∶10 250 AXa IU），當ACT＞480 s后開始體外循環（CPB）。主動脈阻斷期間采用非搏動灌注模式，用溫血和高鉀晶體停搏液4∶1的含血停搏液來保護心肌。主動脈開放后并行循環，當心率80～100次/分、節律規整、心肌收縮有力、收縮壓（SBP）≥90mmHg、體溫恢復至37℃時停機。調整硝酸甘油注射液（廣州白云山明興制藥有限公司，國藥準字H44020569，規格為每支1mL∶5mg）、鹽酸多巴胺注射液（北京雙鶴藥業股份有限公司，國藥準字H11020706，規格為每支2 mL∶20mg）劑量，針對ACT超過患者生理值（即患者術前測定的ACT值，一般為80～130 s）50 s，或測定值大于180 s，則給予硫酸魚精蛋白注射液（上海第一生化藥業有限公司，國藥準字H31020516，規格為每支10mL∶0.1 g）和低分子肝素。

表1　兩組患者一般資料比較（n=50）

ACT監測：采用JJY-1型ACT監測儀及配套試管（北京捷佳科技服務中心），開機前完善預熱等常規檢查確保機器工作狀態正常；用5 mL一次性注射器抽取靜脈血2.5～3.0 mL（嚴禁使用帶有肝素的注射器取血樣）；將血樣注入含有硅藻土的配套試管內，盡量不要注入試管側壁上，確保2mL；注入血樣后，迅速將試管頭尾顛倒數次，使硅藻土與血液充分混合，在60 s內上機檢測。

1.3觀察指標［4］

統計患者術后10 h引流量及輸注紅細胞單位數，并觀察兩組間差異。分別于手術前及術后10，24 h監測兩組患者PT及APTT間的差異。觀察兩組患者治療過程中不良反應的發生情況。1.4統計學處理

采用SPSS 18.0統計軟件分析。計數資料以百分比表示，組間比較行χ2檢驗；計量資料以±s表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

結果見表2和表3。對照組有4例患者出現術后傷口滲血，發生率為8.00%；觀察組有1例患者出現術后傷口滲血，發生率為2.00%。兩組不良反應發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者均未見血栓等不良事件發生。

表2　兩組患者術后10 h傷口引流量及紅細胞輸注量比較（±s）

表2　兩組患者術后10 h傷口引流量及紅細胞輸注量比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別對照組（n=50）觀察組（n=50）傷口引流量（mL）612.53±72.05 409.05±64.53*紅細胞輸注量（U）8.03±0.53 6.04±0.38*

表3　兩組患者不同時點PT及APTT間差異（±s，s，n=50）

表3　兩組患者不同時點PT及APTT間差異（±s，s，n=50）

注：與本組術前比較，▲P＜0.05；與對照組同時點比較，*P＜0.05。

組別PT APTT對照組觀察組術前11.23±1.15 11.37±1.01術后10h 13.26±1.27▲13.19±1.09▲術后24h 11.39±0.96 11.26±0.87術前38.86±3.51 39.04±2.81術后10h 49.83±5.33▲41.09±4.09*術后24h 46.37±4.57▲39.86±3.16*

3　討論

引流量是心臟直視手術后的主要觀察指標之一，肝素是影響手術后出血量的主要因素。ACT監測可準確地判斷肝素在體內的代謝情況。當監測發現ACT值延長，且傷口引流量增多時，還應做其他凝血試驗，如凝血酶時間、肝素酶-ACT、肝素-魚精蛋白滴定來判定是否為肝素的影響。如確實由殘余的肝素或肝素反跳而致，則應適量追加魚精蛋白［5］；有針對性地調節魚精蛋白量，以適度中和肝素而不過量，從而減少術后傷口的引流量［6］。

本研究結果顯示，觀察組術后10 h傷口引流量和懸浮紅細胞輸注量均明顯小于對照組（P＜0.05），提示對心臟瓣膜置換術后患者實施ACT監測能明顯減少傷口出血量及懸浮紅細胞輸注量，從而減少術后出血。兩組患者治療前后PT間未見明顯差異，這與該指標主要反映外源性凝血是否正常有關。而低分子肝素主要通過影響因子Ⅹa活性，對凝血酶及其他凝血因子影響不大。故單純監測PT對評價低分子肝素抗凝效果有限［7］。APTT則是反映內源性凝血途徑的重要臨床指標，加入促凝劑后，從Ⅻ因子接觸激活到最終大量Ⅱa因子形成血液凝固所需要的時間，足量Ⅱa因子生成的速度決定了血液凝固的快慢，而低分子肝素參與了上述途徑而影響凝血效應［8］。本研究結果還顯示，觀察組患者治療前后APTT間無明顯差異，而對照組治療后該指標較治療前明顯延長，這表明采用ACT監測調整低分子肝素劑量對調節患者凝血功能及預防出血有顯著作用；對照組患者術后出血發生率較觀察組患者明顯升高（P＜0.05），表明采用ACT監測對預防心臟瓣膜置換術后出血作用確切。ACT監測肝素具有精確性、靈敏性，操作簡單、方便，每次檢測用時短，一般短于3min；隨時嚴密監測，避免因患者個體差異、醫生臨床經驗不足而引起的出血［9］；ACT監測可用于抗凝治療的定量監測，可準確評估患者出血傾向，達到既有效抗凝又減少出血的目的［10］。

綜上所述，體外循環下心臟瓣膜置換術后行ACT監測能適時調整低分子肝素使用劑量，有助于減少傷口平均引流量和懸浮紅細胞輸入量，同時也減少APTT等指標波動和出血等不良反應的發生，值得臨床推廣。

［1］劉金花，鄧莎，莊海濱，等.烏司他丁對體外循環下心臟瓣膜置換術患者心功能及心肌細胞凋亡的影響［J］.南昌大學學報：醫學版，2015，55（1）：37-40.

［2］吳德華，張曉峰，常昕，等.體外循環期間Apelin-36、NO和TNF-α的變化和意義［J］.中國臨床醫學，2014，21（5）：531-533.

［3］李美霞，田毅，林巍，等.同期行冠狀動脈旁路移植和心臟瓣膜置換術的體外循環管理［J］.海南醫學，2013，24（18）：2 676-2 678.

［4］馬曉媛，張永強，姜巧巧，等.Celite i-STATACT和Medtronic ACTⅡ測量ACT準確性的比較［J］.南京醫科大學學報：自然科學版，2014，34（7）：986-990.

［5］Majid S，Naser A，Bahram S，etal.Activated clotting time levelwith weight based heparin dosing during percutaneous coronary intervention and its determinant factors［J］.JCardiovasc Thorac Res，2014，6（2）：97-100.

［6］吳俊，王軍，邵文玉，等.魚精蛋白濃度對體外循環手術患者活化凝血時間影響的臨床研究［J］.中華臨床醫師雜志：電子版，2012，6（24）：8 404-8 405.

［7］鄧麗娟.低分子肝素對腦血栓形成轉歸的影響［J］.海南醫學院學報，2014，20（4）：471-473.

［8］張志宏，覃軍，黃嵐，等.房間隔缺損封堵術后不同抗凝方案安全性及療效分析［J］.中國介入心臟病學雜志，2010，18（5）：247-251.

［9］So YK，Song JW，Jang YS，etal.Formation of intracardiac thrombus during cardiopulmonary bypass despite full heparinization and adequate activated clotting time-A case report［J］.Korean J Anesthesiol，2012，62（6）：571-574.

［10］張寧，李學文，宋小青.用活化凝血時間監測冠心病患者介入手術后抗凝劑的應用［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2013，11（7）：813-815.

Influence of Activated Coagulation Time M onitoring on Low M olecular W eight Heparin Dosage and W ound Drainage of Patients after Cardiac Valve Rep lacement

Feng Runguang，Hou Ping，Liu Li，Li Jinzhong，Li Jinling
（Qinhuangdao First Hospital，Qinhuangdao，Hebei，China 066000）

Objective To investigate the influence of activated coagulation time（ACT）monitoring on the low molecular weight heparin dosage and wound drainage after cardiac valve replacement.M ethods 100 cases of patients with cardiac valve replacement surgery under extracorporeal circulation in the hospital were randomly divided into the control group and the observation group，50 cases in each group.The two groups were given low molecular weight heparin；the observation group performed ACT，and the control group did not perform ACT.Results 10 h after operation，the amount of suspended red blood cells in the observation group were significantly lower than those in the control group（P＜0.05）.PT was significantly longer in the two groups than before operation，but with no statistical difference between the two groups（P＞0.05）；APTT was significantly longer in the control group（P＜0.05），and had no obvious change in the observation group（P＞0.05），the control group was obviously longer than the observation group（P＜0.05）.24 h after operation，the PT in the two groups had no obvious difference compared with before，but APTT in the control group was still longer than before（P＜0.05），and significantly longer than the observation group（P＜0.05）；the incidence rate of adverse reactions in the control group was significantly higher than that in the observation group（P＜0.05）.Conclusion ACT monitoring after cardiac valve replacement under extracorporeal circulation can adjust the dosage of low molecular weight heparin，is conducive to reducing the average wound drainage and suspended red blood cell input，while also reducing the occurrence of fluctuations in indicators such as APTT and adverse reactions such as bleeding，and is worth of clinical promotion.

cardiac valve replacement；extracorporeal circulation；low molecular weight heparin；activated coagulation time；drainage

R969.4；R973+.2

A

1006-4931（2015）18-0017-03

2015-03-23；

2015-04-14）

*河北省秦皇島市科學技術研究與發展計劃項目，項目編號：201302A090。