依那西普治療強直性脊柱炎60例療效評價

江仁奇，張育民，王軍，張聰明，王軍偉，秦四清，馬濤

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院，陜西西安710054）

依那西普治療強直性脊柱炎60例療效評價

江仁奇，張育民，王軍，張聰明，王軍偉，秦四清，馬濤

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院，陜西西安710054）

目的探討依那西普聯(lián)合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療強直性脊柱炎伴髖關(guān)節(jié)屈曲強直的臨床療效。方法選擇醫(yī)院收治的患者120例，隨機分為觀察組與對照組，各60例。兩組患者均行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后給予抗感染、營養(yǎng)支持及抗凝藥物治療。觀察組患者加用依那西普皮下注射，每次25 mg，每周2次，療程為12周。觀察術(shù)前及術(shù)后第4，8，12周患者臨床癥狀與體征，評估患者強直性脊柱炎病情活動指數(shù)（BASDAI）、強直性脊柱炎功能指數(shù)（BASFI）、夜間背痛、總體背痛視覺模擬評分（VAS）、患者總體評價（PGA）的變化；測量并記錄患者手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)活動度、紅細胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（RP）變化。結(jié)果術(shù)后第8周，觀察組強直性脊柱炎療效評價標準20反應(yīng)（ASAS 20）及強直性脊柱炎療效評價標準50反應(yīng)（ASAS 50）的改善率均明顯高于對照組（P＜0.05），第12周兩組患者ASAS 20改善率均達到100.00%，觀察組ASAS 50的改善率為93.33%，顯著高于對照組的81.67%（P＜0.05）；與對照組相比，第4，8，12周觀察組總體VAS評分與PGA指標降低程度顯著（P＜0.05），第8，12周BASDAI與BASFI降低程度較對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組總活動度、內(nèi)收、內(nèi)旋及屈曲4項參數(shù)較對照組明顯提高，ESR及CRP較對照組顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為15.00%，與對照組的11.67%相比，無明顯差異（P＞0.05），經(jīng)對癥治療后，均好轉(zhuǎn)。結(jié)論依那西普聯(lián)合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療強直性脊柱炎伴髖關(guān)節(jié)屈曲強直，療效更佳，且起效快，可快速、持續(xù)緩解患者髖關(guān)節(jié)疼痛，明顯提高患者的生活質(zhì)量。

依那西普；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；強直性脊柱炎；臨床療效

據(jù)統(tǒng)計，30%～50%的強直性脊柱炎（AS）會累及髖關(guān)節(jié)，其中雙髖受累者占90%，40%的患者髖關(guān)節(jié)會發(fā)生骨性強直［1］，最終喪失活動能力。腫瘤壞死因子-α（TNF-α）作為炎性反應(yīng)中重要的促炎癥細胞因子，對強直性脊柱炎的發(fā)生和發(fā)展有很大影響［2］。依那西普為融合蛋白類TNF-α抑制劑，治療強直性脊柱炎具有良好的應(yīng)用前景［3］。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）可有效緩解髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀，重建和恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，提高關(guān)節(jié)活動度，是目前最有效的治療措施［4］。筆者觀察了依那西普聯(lián)合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療強直性脊柱炎伴髖關(guān)節(jié)屈曲強直的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院2011年10月至2014年10月收治的強直性脊柱炎伴髖關(guān)節(jié)屈曲強直擬行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者120例，診斷均參照1984年修訂的強直性脊柱炎紐約分類標準［5］，患側(cè)髖關(guān)節(jié)無主動或被動活動；X線攝片示患側(cè)髖關(guān)節(jié)有骨小梁通過，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄或消失；CT示髖關(guān)節(jié)部分或全部有骨小梁通過，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄或消失。納入標準：符合強直性脊柱炎診斷標準，且經(jīng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；年齡23～46歲；已簽署知情同意書，愿意配合治療。排除標準：年齡不在23～46歲范圍內(nèi)；處于急、慢性感染期間、現(xiàn)有或既往有活動性結(jié)核病史；伴心腦血管、糖尿病、甲狀腺疾病、腫瘤及肝腎功能嚴重不全；近期接受腫瘤壞死因子抑制劑治療及相關(guān)藥物過敏；精神病。將120例患者隨機分為對照組與治療組，各60例。對照組中，男38例56髖，女22例32髖；平均年齡（34.64±6.27）歲；平均病程（12.53±3.72）年。觀察組中，男41例60髖，女19例31髖；平均年齡（36.14±5.36）歲；平均病程（11.02±3.83）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法

手術(shù)方法：全身麻醉成功后，取側(cè)臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾；取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，逐層切開皮膚、皮下組織及闊筋膜，鈍性分離臀大肌向兩側(cè)牽開，顯露髖關(guān)節(jié)，保留0.8 cm股骨頸截骨，取出股骨頭，清理髖臼周圍的增生骨贅，徹底切除攣縮的關(guān)節(jié)囊，充分松解髖關(guān)節(jié)前方攣縮組織，打磨髖臼，將髖臼殘余軟骨磨除，骨面滲血，生理鹽水沖洗髖臼后，保持適當外翻角及前傾角，植入生物型髖臼假體；選擇生物性髖臼及股骨柄，保持適當角度安放，選擇對應(yīng)股骨球頭，復(fù)位髖關(guān)節(jié)；活動髖關(guān)節(jié)可見松緊適中，C形臂照射假體安裝位置合適；縫合包扎傷口。

給藥方法：術(shù)后兩組均給予抗感染、營養(yǎng)支持及抗凝藥物預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。觀察組在此基礎(chǔ)上加用注射用依那西普（輝瑞制藥有限公司，進口藥品注冊證號S20120006，規(guī)格為每支25mg）皮下注射，每次25mg，每周2次，療程為12周。

1.3觀察指標及療效判定標準

觀察術(shù)前及術(shù)后第4，8，12周患者的臨床癥狀與體征，評估患者強直性脊柱炎病情活動指數(shù)（BASDAI）、強直性脊柱炎功能指數(shù)（BASFI）、夜間背痛、總體背痛視覺模擬評分（VAS）、患者總體評價（PGA）的變化情況；測量并記錄患者手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)活度、紅細胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）變化情況；觀察手術(shù)前后患者X線檢查假體周圍有無松動及異位骨化、記錄血常規(guī)、肝腎功能及不良反應(yīng)變化。VAS評分標準：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。依據(jù)強直性脊柱炎療效評價標準（ASAS）［6］判定療效。達到強直性脊柱炎療效評價標準20反應(yīng)（ASAS 20）：總體VAS評分、BASFI、PGA、脊柱炎癥4項指標至少有3項達到20%改善，VAS評分絕對值至少有1分的進步，且沒能達到20%改善的1項，與基線相比無惡化；達到強直性脊柱炎療效評價標準50反應(yīng)（ASAS 50）：4項指標至少有3項達到50%改善，VAS評分絕對值至少有2分的進步，且另1項與基線相比無惡化。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

2　結(jié)果

結(jié)果見表1至表4。治療期間，對照組有2例4髖發(fā)生異位骨化，5例感染，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.67%；觀察組有5例出現(xiàn)注射部位反應(yīng)，3例出現(xiàn)上呼吸道感染，1例肝功能輕度異常，不良反應(yīng)發(fā)生率為15.00%。經(jīng)對癥治療均好轉(zhuǎn)，兩組均未出現(xiàn)假體脫位、松動、斷裂和下肢深靜脈血栓形成。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1　兩組患者臨床療效比較［例（%），n=60］

表2　兩組患者臨床癥狀與體征指標變化比較（±s，n=60）

表2　兩組患者臨床癥狀與體征指標變化比較（±s，n=60）

注：與本組手術(shù)前相比，▲P＜0.05；與對照組術(shù)后同時點相比，*P＜0.05。

組別對照組觀察組時間手術(shù)前術(shù)后第4周術(shù)后第8周術(shù)后第12周手術(shù)前術(shù)后第4周術(shù)后第8周術(shù)后第12周BASDAI 5.81±0.62 4.28±0.55▲3.53±0.63▲2.11±0.52▲5.76±0.60 3.84±0.57▲2.47±0.54▲*1.23±0.49▲*BASFI 5.67±0.82 4.34±0.75▲3.11±0.66▲2.32±0.58▲5.62±0.78 3.67±0.71▲2.31±0.62▲*1.30±0.54▲*總體VAS評分（分）5.77±0.72 3.81±0.65▲2.27±0.60▲1.46±0.52▲5.68±0.73 2.48±0.61▲*1.23±0.58▲*0.52±0.44▲*PGA 7.66±1.04 5.74±0.86▲4.61±0.83▲3.33±0.65▲7.74±1.01 4.53±0.76▲*3.22±0.63▲*2.07±0.52▲*

表3　兩組患者髖關(guān)節(jié)活動度參數(shù)變化比較（±s，n=60）

表3　兩組患者髖關(guān)節(jié)活動度參數(shù)變化比較（±s，n=60）

注：與本組治療前相比，▲P＜0.05；與對照組治療后相比，*P＜0.05。下表同。

參數(shù)總活動度外展內(nèi)收外旋內(nèi)旋屈曲后伸對照組觀察組治療前39.82±6.81 3.64±2.48 3.87±2.59 4.25±2.86 3.25±2.15 15.94±3.50 2.15±1.78治療后160.67±8.55▲26.48±3.39▲10.66±3.21▲22.74±3.29▲23.48±4.18▲80.36±5.14▲6.15±2.58▲治療前38.74±6.84 3.68±2.51 3.81±2.64 4.16±2.77 3.18±2.20 16.12±3.62 2.21±1.82治療后194.51±8.34▲*29.92±3.15▲20.94±2.84▲*26.83±3.41▲28.33±4.25▲*94.22±5.39▲*8.04±2.75▲

表4　兩組患者ESR和CRP變化比較（±s，n=60）

表4　兩組患者ESR和CRP變化比較（±s，n=60）

組別對照組觀察組ESR（mm/h）CRP（mg/L）治療前51.84±7.74 52.37±7.39治療后33.49±6.58▲25.27±6.32▲*治療前35.49±6.74 36.81±6.48治療后15.76±6.15▲9.42±5.29▲*

3　討論

流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國強直性脊柱炎的患病率為0.36%，且多發(fā)于青少年［7］。目前，其發(fā)病機制尚未明確，且無根治方法，但可憑借盡早診斷及合理治療，有效控制臨床癥狀、改善預(yù)后［8］。

依那西普是人重組可溶性TN-Fp75受體二聚體融合蛋白，可融合受體細胞外區(qū)與免疫球蛋白的Fc段基因，并表達出相應(yīng)的融合蛋白。由于表達出的融合蛋白與內(nèi)源性的可溶性受體相似，藥物和血漿中的TNF-α及細胞膜表面的TNF-α相結(jié)合，導(dǎo)致TNF-α的生物活性喪失，達到對TNF-α介導(dǎo)的異常反應(yīng)與炎性反應(yīng)過程的抑制作用［9］。近年來，依那西普被逐漸應(yīng)用于治療強直性脊柱炎。

髖關(guān)節(jié)病變對強直性脊柱炎患者功能和生活質(zhì)量影響大，如保守治療無效，多數(shù)需進行關(guān)節(jié)置換。隨著關(guān)節(jié)假體的設(shè)計、制作工藝和材料的進步，手術(shù)技術(shù)的日臻成熟，越來越多的患者接受人工髖關(guān)節(jié)置換，已達到有效緩解疼痛癥狀，增加關(guān)節(jié)活動度，最大限度重建關(guān)節(jié)功能的目的［10］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后第8周ASAS 20及ASAS 50的改善率明顯高于對照組，術(shù)后第12周兩組患者ASAS 20改善率均達到100.00%，觀察組ASAS 50的改善率為93.33%，顯著高于對照組的81.67%，治療效果更佳；觀察組總體VAS評分與PGA從術(shù)后第4周開始改善明顯，且第8，12周BASDAI，BASFI，VAS評分，PGA降低程度顯著大于對照組；與對照組相比，術(shù)后觀察組總活動度、內(nèi)收、內(nèi)旋及屈曲4項參數(shù)明顯提高及ESR，CRP顯著降低；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為15.00%，與對照組的11.67%無明顯差異，經(jīng)對癥治療后均有好轉(zhuǎn)。

綜上所述，依那西普聯(lián)合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療強直性脊柱炎伴髖關(guān)節(jié)屈曲強直療效更佳，且起效快，可快速、持續(xù)緩解患者髖關(guān)節(jié)疼痛，是治療強直性脊柱炎伴髖關(guān)節(jié)屈曲強直的有效方法，值得臨床推廣。

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Clinical Efficacy of Etanercept for Treating Ankylosing Spondylitis in 60 Cases

Jiang Renqi，Zhang Yumin，Wang Jun，Zhang Congming，Wang Junwei，Qin Siqing，Ma Tao
（Honghui Hospital Affiliated to Medicine College of Xi′an Jiaotong University，Xi′an，Shaanxi，China 710054）

Objective To investigate the clinical efficacy of etanercept combined with total hip replacement in treating ankylosing spondylitis with hip flexion stiffness.M ethods Totally 120 patients the hospital were selected and randomly divided into the observation group and the control group，60 cases in each group.The two groups were treated with total hip replacement，and received anti infection，nutritional support，and anticoagulant drugs.On this basis，the observation group was added with etanercept（subcutaneous injection of 25 mg/time，2 times/week）for 12 weeks.The clinical symptoms and signs were observed before and after 4，8 and 12 weeks.The changes of BASDAI，BASFI，VAS，and PGA of the two groups were evaluated；the activity of hip joint，ESR，CRP were measured and recorded before and after surgery.Results After 8 weeks of treatment，the improvement rate of ASAS 20 and ASAS 50 in the observation group were significantly higher than those in control group（P＜0.05）；the improvement rate of ASAS 20 after 12 weeks in the two groups was 100.00%，and the improvement rate of ASAS 50 in the observation group was 93.33%，which was significantly higher than 81.67%in the control group（P＜0.05）；the total VAS score and PGA index after 4，8，12 weeks of treatment in the observation group were significantly lower than those in the control group（P＜0.05），the decreased range of BASDAI and BASFI after 8，12 weeks of treatment in the observation group was more obvionsly（P＜0.05）；the 4 parameters of activity，adduction，internal rotation and flexion of the observation group increased significantly compared with the control group，ESR and CRP decreased significantly compared with the control group（P＜0.05）.The occurrence rate of adverse reactions in the observation group was 15.00%，which had no significant difference with 11.67%in the control group（P＞0.05），and by the corresponding treatment，the adverse reactions were improved.Conclusion Etanercept combined with total hip replacement in treating ent of ankylosing spondylitis has better clinical efficacy，can provide sustained relief in patients with hip pain and improve the quality of life.

etanercept；total hip replacement；ankylosing spondylitis；clinical efficacy

R969.4；R982

A

1006-4931（2015）18-0037-03

2015-07-23；

2015-08-11）