血漿置換聯(lián)合日間連續(xù)性血液濾過治療肝衰竭并腎功能不全的護理

李　穎　周　莉陳占軍　鄭素軍　段鐘平

首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院人工肝中心，北京100069

血漿置換聯(lián)合日間連續(xù)性血液濾過治療肝衰竭并腎功能不全的護理

李穎周莉▲陳占軍鄭素軍段鐘平

首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院人工肝中心，北京100069

目的總結肝衰竭合并腎功能不全患者行血漿置換聯(lián)合日間連續(xù)性血液濾過治療的護理。方法選取首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院人工肝中心2013年1月～2014年5月進行血漿置換聯(lián)合日間連續(xù)性血液濾過治療的肝衰竭合并腎功能不全患者187例為研究對象，比較治療前后的肝腎功能及凝血象指標。治療前與患者溝通，治療中密切觀察、正確處理不良反應和有效護理干預，治療后回訪及健康宣教。結果患者治療后的丙氨酸氨基轉移酶［（220.2±109.9）比（366.4±153.3）U/L］、天門冬酸氨基轉移酶［（148.2±71.7）比（219.8±90.0）U/L］、總膽紅素［（283.0±78.2）比（420.0±106.3）μmol/L］、直接膽紅素［（141.5±38.1）比（206.7±52.4）μmol/L］、尿素［（25.0±5.8）比（28.8±5.6）mmol/L］、肌酐［（176.6±38.6）比（290.7±63.3）μmol/L］較治療前明顯降低，白蛋白［（28.1±3.0）比（26.6± 3.1）g/L］和凝血酶原活動度［（32.3±7.1）%比（27.7±7.0）%］較治療前明顯升高，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結論血漿置換聯(lián)合日間連續(xù)性血液濾過治療肝衰竭合并腎功能不全，為患者提供了新的治療選擇。治療前、中、后的有效護理支持是保證治療成功的關鍵。

血漿置換；血液濾過；肝衰竭；腎功能不全；護理

肝衰竭預后較差，國內(nèi)外治療搶救成功率極低。肝腎綜合征是繼發(fā)于肝硬化、重型肝炎等嚴重肝病的常見并發(fā)癥，以病情危重、發(fā)展迅速、臨床救治困難、病死率高為特點，一直受到臨床醫(yī)生的重視［1］，降低患者的病死率、改善預后，一直是肝病治療領域的重點和難點。首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院人工肝中心（以下簡稱“我中心”）應用血漿置換（plasma exchange，PE）聯(lián)合日間連續(xù)性血液濾過（continuous venous-venous hemofiltration，CVVH）治療肝衰竭合并腎功能不全患者187例，觀察其效果和護理體會。

1　資料與方法

1.1一般資料

以連續(xù)取樣的方法，將在我中心2013年1月～2014年5月進行PE聯(lián)合CVVH治療的肝衰竭合并腎功能不全患者187例納入研究對象，男122例，女65例；平均年齡（42.8±28.3）歲；肝衰竭分期：早期45例，中期123例，晚期19例。納入標準：患者診斷符合我國《肝衰竭診療指南》［2］提出的肝衰竭診斷標準。排除標準：不愿參與本研究的患者。

1.2治療方法

在內(nèi)科綜合治療基礎上，采用PE聯(lián)合CVVH治療。每例患者在治療前1 d進行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈留置大流量單針雙腔導管。SPE使用日本Plasauto IQ-21血液凈化裝置及配套治療管路，血漿分離器為Plasma-OP08。治療中調(diào)節(jié)血液泵速度為80～100mL/min，血漿分離速度24～30 mL/min，血漿分漿比例為30%，分離血漿和補充血漿比例設定為100%。根據(jù)患者體重計算，治療用血漿量為2000～3000 mL。PE治療前常規(guī)給予鹽酸異丙嗪25 mg肌內(nèi)注射，預防血漿過敏［3］。完成血漿置換一半治療量時，預沖血液濾過管路，為之后的治療提前做好準備。CVVH使用日本ACH-10血液凈化機及其配套管路，血液濾過器使用日本旭化成AEF-130，血液濾過置換液采用上海長征富民制藥2 L裝血液濾過置換液。治療中根據(jù)患者體重和病情遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)置換液量和脫水量，治療時間8 h。兩種治療方式均以肝素作為抗凝劑。

1.3護理方法

1.3.1治療前

1.3.1.1熟悉患者治療護士于治療前1 d到病房了解患者一般情況，包括神志、生命體征和狀態(tài)并進行自我介紹，避免患者進入陌生的治療環(huán)境產(chǎn)生恐懼和緊張的心理［4-5］，有助于患者放松心情，在治療前一晚能得到充分休息，為第2天治療做準備。

1.3.1.2護患溝通治療護士介紹基本治療原理，可能出現(xiàn)的不良反應和防治措施。由于是PE聯(lián)合CVVH治療，整個治療時間較長，所以治療通常安排在上午進行。需要告知患者治療當日可以正常進食早飯，但不宜過飽。治療前需要提前去衛(wèi)生間，帶水杯、尿壺或便盆等。告知患者治療需要花費的時間以及費用，使患者和家屬做到心中有數(shù)。

1.3.1.3心理護理肝衰竭患者病程長，病情重、進展快，死亡率高達70%～80%［6］，患者易產(chǎn)生焦慮、恐懼和悲觀的情緒；此外，由于對治療的不了解，會對治療效果及其安全性產(chǎn)生疑問。治療護士需要耐心傾聽患者和家屬提出的問題，并進行詳細、客觀的解答，使其能有一個良好的心態(tài)進行治療。

1.3.1.4準備工作包括儀器準備、藥品準備和物品準備。要保證儀器運轉良好，藥品核對無誤，物品選擇正確。治療前1 d需要常規(guī)開機檢查儀器運轉情況，各操作界面顯示正常；根據(jù)治療方式將治療所需藥品和耗材等分別擺放好備用。

1.3.2治療中

1.3.2.1嚴密監(jiān)護治療中需要為患者連接心電監(jiān)護儀，進行心電圖和血氧飽和度監(jiān)測，定時監(jiān)測并記錄血壓，每30分鐘1次。同時需要密切觀察治療儀器壓力監(jiān)測數(shù)值，以便及時發(fā)現(xiàn)壓力變化趨勢，及時處理，避免不良反應發(fā)生。注意傾聽患者主訴，滿足患者需要。儀器發(fā)生報警提示時，要認真了解提示內(nèi)容，及時、快速、準確地解除報警。

1.3.2.2細心護理部分患者在治療接近結束時出現(xiàn)煩躁感，主要由于治療時間長，患者長時間不能隨意變換姿勢導致。治療護士通過耐心勸慰患者，協(xié)助翻身，改變臥位，必要時請家屬進入治療室陪伴、鼓勵患者，最終堅持完成治療。同時要注意固定時保證導管有足夠的內(nèi)置長度，防止意外脫管［7-8］，同時注意肢體活動，防止管道受壓、扭曲、折疊、脫落［9］。患者進入治療室相對陌生的環(huán)境中，進行較長時間治療，容易產(chǎn)生緊張情緒。治療護士耐心細致的微笑服務，在一定程度上可以增加患者的治療安全感，緩解不安。此外，還需做到“三輕”：動作輕，動作輕柔，輕拿輕放；說話輕，溫柔細語，耐心解釋；報警音輕，消除緊張，迅速解除。治療中護士除了精神集中，注意操作細節(jié)外，還要堅持和藹的言談，熟練的操作［10］，及時為患者進行必要的遮擋，心存愛傷精神，不說與治療無關的話題。

1.3.2.3關心家屬需求家屬是患者最主要的看護者和社會支持來源［11］，家屬對治療的認知，直接影響患者對治療的接受度。患者進行治療時，家屬通常在候診室等候，因為擔心患者在治療中出現(xiàn)不適以及不良反應，一部分家屬會通過玻璃窗觀察治療情況。在患者上機平穩(wěn)后，可以請家屬根據(jù)危重患者訪視制度，短暫進入治療室。為其介紹治療情況，使家屬安心。另外，家屬直接面對治療，能更快、更直觀地理解治療方法和原理，降低家屬焦慮情緒，提高對醫(yī)護人員的信任感、滿意度和治療依從性［12-13］。

1.3.3治療后

1.3.3.1回訪患者完成治療第2天，治療護士到病房了解患者治療后的一般情況，包括神志、生命體征、休息、飲食等。護士可以通過患者反饋的信息了解目前患者存在的問題和需要，并做出相應解答。

1.3.3.2健康宣教患者健康教育重點是飲食和休息的護理，另外，還可以增加心理支持，鼓勵患者堅持治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。飲食方面：治療后由于含有大量毒素的血漿排出體外，患者會感覺食欲大增，但是肝臟代謝功能并沒有完全恢復，此時，進食大量高脂和高蛋白飲食會引起腹脹，甚至誘發(fā)肝昏迷，所以需要告訴患者在治療后24～72 h內(nèi)，注意控制飲食，少食多餐，進食清淡易消化、低脂、低蛋白飲食［14］。休息方面：告知患者盡量臥床休息，活動時不感疲勞為宜，因為人體在平臥時回流肝臟的血流是最豐富的，利于藥物、營養(yǎng)物質和氧氣進入肝臟，有助于肝臟修復與再生。另外，在進行健康宣教中，護士需要注意選擇通俗易懂的語言［15］，注意宣教時間的掌握。

1.3.3.3導管護理治療結束后，深靜脈置管動脈端和靜脈端分別用3%肝素鹽水5mL正壓脈沖式封管，注意關閉管夾，更換無菌輸液接頭，膠布固定。由于深靜脈置管的管徑粗，患者在改變姿勢時，部分患者會出現(xiàn)血液反流現(xiàn)象。如果血液反流時沒有及時發(fā)現(xiàn)，使血液在導管中存在時間過長，可能導致血液發(fā)生凝集并堵塞導管，深靜脈置管將不能使用。所以需要提醒患者和家屬加強自我觀察，一旦發(fā)現(xiàn)置管動靜脈端出現(xiàn)血液反流現(xiàn)象，及時通知病房護士給予沖管，避免發(fā)生堵管現(xiàn)象。

1.4觀察指標

以是否按要求完成聯(lián)合治療方案，判斷患者治療的依從性；分別于治療前（PE分漿泵啟動前）和治療結束時采血檢測肝腎功能和凝血象等相關實驗室指標：丙氨酸氨基轉移酶（alanine transaminase，ALT）、天門冬酸氨基轉移酶（aspartate transaminase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）、尿素（urea，UREA）、肌酐（creatinine，Cr）、白蛋白（albumin，ALB）、凝血酶原活動度（prothrombin activity，PTA）。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1患者治療的依從性情況

對187例實施PE聯(lián)合CVVH治療的患者進行全程護理干預，全部患者按要求完成治療，患者的治療依從性為100%，保證了治療的順利進行和治療方案的落實。

2.2治療前后肝腎功能和凝血功能指標比較

治療前后患者的肝腎功能及凝血功能指標比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1　治療前后肝腎功能和凝血功能指標比較（n=187，±s）

表1　治療前后肝腎功能和凝血功能指標比較（n=187，±s）

注：ALT：丙氨酸氨基轉移酶；AST：天門冬酸氨基轉移酶；TBIL：總膽紅素；DBIL：直接膽紅素；UREA：尿素；Cr：肌酐；PTA：凝血酶原活動度；ALB：白蛋白

實驗室指標治療前治療后t值P值ALT（U/L）AST（U/L）TBIL（μmol/L）DBIL（μmol/L）UREA（mmol/L）Cr（μmol/L）PTA（%）ALB（g/L）366.4±153.3 219.8±90.0 420.0±106.3 206.7±52.4 28.8±5.6 290.7±63.3 27.7±7.0 26.6±3.1 220.2±109.9 148.2±71.7 283.0±78.2 141.5±38.1 25.0±5.8 176.6±38.6 32.3±7.1 28.1±3.0 27.142 25.967 47.759 40.812 13.333 55.653 58.481 21.177＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

3　討論

肝衰竭是多種原因引起的嚴重肝臟損害，導致其合成、解毒、排泄和生物轉化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機制障礙、黃疸、肝性腦病和腹腔感染等為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征［16］。多數(shù)嚴重肝病患者都是由于迅速的液體丟失（胃腸道出血或腹瀉）或膿毒癥、全身性炎性反應相關的血管擴張綜合征導致有效動脈血流量進一步減少以及腎血管收縮和腎前性急性腎損傷。循環(huán)休克的發(fā)展，可導致腎衰竭及腎小管損傷，引起肝腎綜合征的發(fā)生［17］。近年來，PE、血液濾過、血液吸附等的治療作用已得到臨床的認可。對于嚴重的肝衰竭患者，傳統(tǒng)的內(nèi)科治療不能在短期內(nèi)清除患者體內(nèi)的高膽紅素、內(nèi)毒素血癥及糾正水電解質平衡紊亂；肝移植因為費用、技術和肝源的問題，不能普遍開展［18］。所以，目前國內(nèi)的肝衰竭多在內(nèi)科治療基礎上，聯(lián)合PE、血液濾過、血液吸附等治療。

PE治療能及時有效地清除不斷產(chǎn)生的內(nèi)毒素、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、膽紅素、氨等炎性和毒性物質，為肝細胞再生創(chuàng)造一個良好的內(nèi)環(huán)境［19］。血液濾過治療能清除包括細胞因子、炎癥介質和Cr在內(nèi)的小分子、中分子物質，可通過清除氨等毒性物質治療肝昏迷，通過濾出多余水分緩解腦水腫，且在治療過程中，患者的血液流速大大低于血液透析，有利于保持患者血流動力學穩(wěn)定，所以PE聯(lián)合血液濾過特別適合肝衰竭合并腎功能不全的患者。通過及時、早期干預和內(nèi)科治療，包括輸注白蛋白擴容并聯(lián)合應用特利加壓素治療，有相當一部分患者的腎功能不全可以得到糾正，這也是國際上肝腎綜合征治療指南的標準治療。本研究通過在內(nèi)科治療基礎上配合PE聯(lián)合血液濾過治療，患者的UREA、Cr均下降，腎功能明顯好轉，肝腎綜合征得以糾正。同時通過PE補充了凝血因子、ALB等有效成分，血清膽紅素同時下降，凝血酶原時間縮短，有利于肝細胞的再生和修復。

在護理方面，筆者強調(diào)治療前護士到病房熟悉患者，與患者進行有效溝通，解除患者及家屬的顧慮，做好心理護理以及治療的準備工作及建立良好的血液通路是治療成功的前提。治療中，嚴密監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)參數(shù)變化和趨勢，迅速對不良反應進行處理；同時注意傾聽患者和家屬需求，滿足其需要，解除顧慮，提高治療安全性和治療依從性是治療成功的關鍵。治療后，回訪患者，針對患者的情況進行健康宣教、飲食護理及導管護理，對促進患者康復有重要作用。PE聯(lián)合日間CVVH治療，治療時間長，患者容易產(chǎn)生不適，甚至不能堅持完成治療。這需要治療護士不僅掌握護理理論知識和扎實的操作技能，還要具有良好的職業(yè)道德，心存愛傷精神，關心并及時滿足患者需求，才能更好地勝任和完成治療護理工作，為患者提供更加安全、優(yōu)質的服務，將優(yōu)質護理真正落到實處。

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Nursing care of plasma exchange combined with daytime continuous venous-venous hemofiltration in the treatment of liver failure accompanied with renal insufficiency

LI YingZHOU Li▲CHEN ZhanjunZHENG SujunDUAN Zhongping
Artificial Liver Center，Beijing You'an Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing100069，China

Objective To summarize the nursing care of plasma exchange combined with daytime continuous venousvenous hemofiltration in liver failure patients accompanied with renal insufficiency.Methods 187 liver failure patients accompanied with renal insufficiency received plasma exchange combined with daytime continuous venous-venous hemofiltration in Artificial Liver Center，Beijing You'an Hospital Affiliated to Capital Medical University from January 2013 to May 2014 were selected as research objects.Liver and kidney function and blood coagulation indexes before and after treatment were compared.The nursing measures included the pretreatment conversation with patient，close observation，correct handling to adverse reactions with effective nursing intervention during treatment，health education and follow up after treatment.Results Alanine transaminase［（220.2±109.9）vs（366.4±153.3）U/L］，aspartate transaminase［（148.2±71.7）vs（219.8±90.0）U/L］，total bilirubin［（283.0±78.2）vs（420.0±106.3）μmol/L］，direct bilirubin［（141.5± 38.1）vs（206.7±52.4）μmol/L］，serum urea［（25.0±5.8）vs（28.8±5.6）mmol/L］，creatinine［（176.6±38.6）vs（290.7±63.3）μmol/L］of patient after treatment was significantly lower than that before treatment respectively，albumin［（28.1±3.0）vs（26.6± 3.1）g/L］，prothrombin activity［（32.3±7.1）%vs（27.7±7.0）%］of patient after treatment was significantly higher than that before treatment respectively，with significantly statistical difference（P＜0.01）.Conclusion The combination of plasma exchange and daytime continuous venous-venous hemofiltration provides a good option for treatment of liver failure patients accompanied with renal insufficiency.Nursing care support during the whole treatment procedures is the key of success.

Plasma exchange；Hemofiltration；Liver failure；Renal insufficiency；Nursing care

R459.5

A

1673-7210（2015）09（a）-0152-04

2015-03-19本文編輯：李亞聰）

國家十二五科技重大專項項目（2012ZX10002004-006，2013ZX10002002-006）；北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術人才培養(yǎng)計劃項目（2011-3-083）；首都臨床特色應用研究項目（Z131107002213019）。