我院2013年門診處方點評結果分析

首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院（100069）張長平

航空總醫(yī)院（100012）李曉平

為促進合理用藥， 保障患者用藥安全， 我院依據(jù)《處方管理辦法》(簡稱《辦法》)和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（簡稱《規(guī)范》）于2010年6月開展處方點評工作。根據(jù)點評結果我科采取了一系列干預措施，促進臨床用藥行為的規(guī)范。本文對我院2013年1月～12月門診處方點評結果進行回顧性分析，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

隨機抽取2013年1月～12月門診處方，每月抽取100張，共1200張?zhí)幏健Ｒ罁?jù)《辦法》、《規(guī)范》、《新編藥物學》（第17 版）及藥品說明書，逐一審核處方并填寫不合理用藥項目表和處方點評工作表，運用Excel對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 處方總體情況 處方總合格率為83.83%，不合理處方共194張207次。由于存在1張?zhí)幏匠霈F(xiàn)2種及以上不合理情況，故不合格處方次數(shù)大于張數(shù)。處方合格率從第一季度至第四季度分別為76.67%、79.67%、86.67%、92.33%。

不合理處方可分為不規(guī)范處方、不適宜處方和超常處方，見附表1。本文中不合理處方逐季度減少，且均以不適宜處方占比最大，超常處方占比最小。其中遴選藥品不適宜、用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜等不適宜處方出現(xiàn)較多；不規(guī)范處方以診斷書寫不全占多數(shù)；超常處方主要表現(xiàn)為超說明書用藥。

2.2 處方基本指標 處方基本指標是衡量處方合理性的重要數(shù)據(jù)。本調查顯示平均用藥品種數(shù)、抗菌藥物使用率、注射劑使用率等指標呈下降趨勢；處方平均金額呈增加趨勢；由于電子處方的實行，我院處方用藥全部為通用名；國家基本藥物使用則偏少，具體見附表2。

2.3 抗菌藥物不合理使用類別 抗菌藥物不合理使用在我院不合理處方中占比較大，為46.93%。其中又以遴選藥品不適宜、聯(lián)合用藥不適宜和用法用量不適宜為主要問題，見附表3。本研究發(fā)現(xiàn)也有不良相互作用處方，如紅霉素+地高辛，需調整后者的劑量；同時也存在重復用藥處方，如阿莫西林+頭孢呋辛酯片。

2.4 不合理處方年齡分布 我院不合理處方患者年齡分布較廣，具體見附表4。青中年人群因年齡跨度大，所占比重最大，但老人和兒童占比也很大，共51.03%。

附表1 不合理處方各類型統(tǒng)計表

附表2 處方基本指標的比較

附表3 抗菌藥物使用不合理類別

附表4 不合理處方年齡分布

3 討論

3.1 處方總體情況 我院門診處方合格率呈持續(xù)上升趨勢，與李茜[1]的報道一致。處方質量好轉考慮與以下因素有關：將發(fā)現(xiàn)的主要問題集中培訓本科室同事，在以后的工作中及時糾錯，盡量做到事前干預；我科及時與臨床各科室交流點評結果，提供合理化意見；將點評結果上報醫(yī)務處，由其督查改善情況。我院不合理處方以不適宜處方為主，可能由于處方醫(yī)師未能熟練掌握藥品說明書中的注意事項及相互作用等原因所致。

3.2 處方基本指標 由附表2可見，我院平均用藥品種數(shù)由4降到2.79，但仍偏高，剛達到WHO制定的1.6～2.8的標準[2]。經(jīng)過全院抗菌藥物使用的整頓和我科開展系列相關講座，抗菌藥物使用率呈明顯下降趨勢，但仍高于其他醫(yī)院19.10%的水平[3]。注射劑使用也明顯下降，但與發(fā)達國家的4%相差甚遠，說明注射劑的溶媒、不溶性顆粒、濃度等安全性問題并沒有引起足夠重視。醫(yī)生應遵循“可口服不肌注，可肌注不靜滴”的原則，盡量減少門診注射劑的使用。我院基本藥物使用率較低，可能由于醫(yī)師缺乏基本藥物概念。處方的平均金額偏高并有上漲趨勢，遠高于國內其他醫(yī)院的處方金額水平[4]，與醫(yī)生偏向新藥貴藥不無關系，另外與患者認為貴藥好的觀念也有關。

3.3 抗菌藥物不合理使用分析

3.3.1 選藥不當 門診處方中抗菌藥物選用不當較為常見，例如47歲女性，診斷為急性膽囊炎，用藥為左氧氟沙星（針）+硫酸依替米星（針）。硫酸依替米星為水溶性藥物，在膽汁中濃度低，而且易產生繼發(fā)耐藥，建議不用于膽系感染。此疾病最常見為大腸埃希菌、克雷伯菌屬致病，若患者對青霉素類過敏，可選用左氧氟沙星；否則，由于大腸埃希菌對喹諾酮類的耐藥率較高，宜選用經(jīng)膽道排泄且膽道藥物濃度高的頭孢曲松等。因此正確選擇抗菌藥物需要綜合考慮疾病、細菌、藥物及感染部位等因素。

3.3.2 用法用量不當 用法用量的正確與否在治療中也起著關鍵作用。例如42歲男性，診斷為丹毒，用藥為每日1次靜滴青霉素鈉1200萬U。青霉素屬時間依賴性抗菌藥物，其殺菌效果主要取決于作用時間，而與峰濃度關系相對較小，應采取一日多次給藥方法；加大單次劑量并不能達到預期療效，相反可能會增加發(fā)生過敏性休克的幾率。

3.3.3 聯(lián)合用藥不當 聯(lián)合用藥應該有明確的指征，否則濫用的同時還可能增加風險，例如26歲男性，診斷為上呼吸道感染，用藥為羅紅霉素+左氧氟沙星（針）。上呼吸道感染大多由病毒所致，不需使用抗菌藥物。羅紅霉素單藥即可導致Q-T間期延長，與喹諾酮類藥物聯(lián)用增加Q-T間期延長和致命性心律失常的風險，不推薦聯(lián)合使用。

3.4 特殊人群不合理用藥 由附表4可見，不合理處方中老人和兒童占比很大，而這兩大人群由于本身的特殊性，更應關注其用藥安全。

老年人往往有基礎疾病，多存在合并用藥。例如65歲女性，診斷為糖尿病、高血壓、高脂血癥，用藥為精蛋白生物合成人胰島素注射液、厄貝沙坦氫氯噻嗪、卡維地洛片、非洛地平緩釋片、阿托伐他汀鈣片。胰島素降糖本身存在低血糖的風險，而卡維地洛阻斷β受體的作用可能會增強胰島素的作用，一旦發(fā)生低血糖，其癥狀又易被后者掩蓋不易被發(fā)現(xiàn)。因此糖尿病患者不推薦首選卡維地洛降壓，病情所需使用時應做好用藥教育，注意監(jiān)測血糖。有研究認為合并用藥及其數(shù)量的多少是老年人發(fā)生嚴重ADR的風險因素之一[5]。

本調查還發(fā)現(xiàn)中西藥盲目聯(lián)用在兒童處方中較為常見。例如1.5歲男童，診斷為上呼吸道感染，用藥為蒲地藍消炎口服液、羚黃寶兒丸、頭孢地尼分散片、小兒偽麻滴劑和對乙酰氨基酚混懸滴劑。處方中西藥與中成藥有很大程度的交叉治療范圍，如此過度治療既浪費藥物又易發(fā)生ADR。此現(xiàn)象的發(fā)生考慮與以下因素有關：西醫(yī)師對中醫(yī)藥理論、辨證施治的配伍、適應癥、藥品組方等缺乏系統(tǒng)了解；醫(yī)師誤認為中成藥無毒副作用，憑經(jīng)驗使用中成藥[6][7][8][9]。此外，英國藥品和健康產品管理局2007 年公告已不批準含有右美沙芬、偽麻黃堿等成分的藥物用于2歲以下兒童，本處方中小兒偽麻美滴劑明確含有以上兩種成分。

總之，我院處方點評工作的開展促進了臨床合理用藥。但在抗菌藥物和注射劑應用方面仍需藥師嚴格把關，加強管理；關注特殊人群用藥也應是我們深入開展專項點評的重點，以期能真正做到促進臨床用藥的安全、有效、合理。