兒童肺炎腦鈉肽水平與危重評分及預(yù)后的相關(guān)性分析

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(西安710061)　王　義

王　雪▲

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兒童肺炎腦鈉肽水平與危重評分及預(yù)后的相關(guān)性分析

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(西安710061)王義△

王雪▲

目的：探討重癥肺炎的診斷、腦鈉肽水平與預(yù)后的關(guān)系，探索更迅速、更準(zhǔn)確的診治標(biāo)準(zhǔn)。方法：對230例肺炎患兒進行腦鈉肽水平測定和危重評分，并分析其危重評分分級、腦鈉肽水平對其預(yù)后的影響。結(jié)果：患兒重癥肺炎病死率達24.34%，同時隨著APACHEII評分越低其病死率越高；腦鈉肽水平越高，重癥肺炎患兒病死率越高。結(jié)論：兒童重癥肺炎應(yīng)盡早進行危重評分，同時需利用及時的監(jiān)護檢驗措施檢測腦鈉肽水平，對危重患兒盡早治療，盡可能降低病死率。

資料與方法

1臨床資料選擇我院2010年12月至2012年2月收治PICU的重癥肺炎患兒230例，其中男102例，女128例，年齡31d至14歲。死亡患兒中男24例，女32例。入選病例均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組[1]制定的重度肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①嬰幼兒腋溫≥38.5°C，呼吸頻率70次/min(除外發(fā)熱哭吵等因素影響)，胸壁吸氣性凹陷，鼻扇，紫紺，間歇性呼吸暫停、呼吸呻吟，拒食;②年長兒腋溫≥38.5°C，呼吸頻率≥50次/min(除外發(fā)熱哭吵等因素影響)，鼻扇，紫紺，呼吸呻吟，有脫水征象[2]。

2研究方法 患兒入院后給予抗感染、抗病毒并對癥支持治療，注意防治各種并發(fā)癥，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡， 必要時給予丙種球蛋白支持治療，呼吸衰竭患兒給予呼吸機輔助通氣治療，同時對患兒進行病原學(xué)檢查；對入院的患兒第一時間進行危重癥評分；APACHEⅡ評分系統(tǒng)包括急性生理學(xué)評分(APS)、年齡及慢性健康狀況評分(CPS)3項，分值范圍為0～71分，記錄每個患者的預(yù)后情況；同時對入院病人，常規(guī)急查腦鈉肽水平。對入選病例根據(jù)危重評分分級并對相關(guān)預(yù)后情況做系統(tǒng)性分析，同時對危重患兒的腦鈉肽水平及預(yù)后進行分級及相關(guān)性研究。

3統(tǒng)計學(xué)處理采用統(tǒng)計軟件(SPSS13.0)進行數(shù)據(jù)分析,對構(gòu)成比，病死率進行χ2檢驗，以P<0.05為有顯著性差異，P<0.01為有極顯著性差異。

結(jié)　果

1 APACHEII評分與預(yù)后的關(guān)系見表1。本研究總體病死率達24.34%，其中男、女病死率無顯著性差異(P>0.05)，入院患兒危重評分≤15分組治愈率為80%，病死率為10%；15～25分組中治愈率為58.82%，病死率為29.41%；≥25分組中治愈率為44.44%，病死率為46.67%，三組患兒隨AAPHCEII評分的增加病死率明顯增加(P<0.05)，APACHEII評分在死亡病例組平均25.21±5.24分；治愈組平均13.28±3.62分，危重評分及腦鈉肽檢測水平越高，預(yù)后越差(P<0.05)。

2腦鈉肽水平與預(yù)后的關(guān)系見表2。腦鈉肽水平0～100 ng/L組病死率為2.75%; 101～300 ng/L組病死率為27.66%; ≥301 ng/L病死率為88.45%；對重癥肺炎患兒，隨病情加重，腦鈉肽水平越高，病死率越高(P<0.05)。伴有明顯的先天性心臟病患兒腦鈉肽水平升高明顯，且病死率較同等水平的患兒高。

表1　 APACHEII評分與預(yù)后的關(guān)系

表2　 APACHEII　評分、BNP與病死率的關(guān)系

討　論

兒童重癥肺炎的發(fā)病率很高，尤其近兩年來隨著霧霾天氣的出現(xiàn)，社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，任何年齡段均可發(fā)病，以嬰幼兒尤為常見。Anthony等研究顯示：在發(fā)展中國家，5歲以內(nèi)兒童中重癥肺炎發(fā)病率為10%～15%，尤其是好發(fā)于2歲以內(nèi)。且各年齡段的重癥肺炎患兒中，尤以5歲以下年齡段占危重癥的首位，其病死率高達21%。在發(fā)展中國家中兒童有6%～15%的肺炎為重癥肺炎，部分需住院治療；其中部分威脅患兒生命；而在我國5歲以下年齡段的死于重癥肺炎患兒每年約有190萬[1]。本研究發(fā)現(xiàn)：重癥肺炎患兒病死率達24.34%。因此，近年來在我國尤其北方地區(qū)，重癥肺炎的臨床診斷治療，已被高度重視。本研究顯示：患兒入院危重評分越高，其預(yù)后越差，且短期內(nèi)出現(xiàn)多臟器功能障礙，甚至衰竭的的幾率就越大；危重評分對入住PICU患兒的預(yù)后具有一定程度的預(yù)示作用，分值越高，患兒出現(xiàn)預(yù)后不良的可能性就越大。本研究雖樣本量不大，但足以給我們一定程度的警示，應(yīng)高度提倡危重評分在危重患兒應(yīng)用的必要性。隨著危重評分的增高，危重患兒的病死率越高，其預(yù)后越差，同時出現(xiàn)心功能異常的機率就越大，死亡患兒出現(xiàn)腦鈉肽水平明顯升高，考慮肺部感染后出現(xiàn)心肺功能的聯(lián)合障礙，但同時不能否定的是小兒心功能自身儲備較成人差，免疫功能不健全，炎癥感染重，易出現(xiàn)心功能障礙，心肌細胞損害，導(dǎo)致病情加重，預(yù)后不良。

腦鈉肽(Brain natriuretic peptide ,BNP)即B型利鈉肽(B-type natriuretic peptide),其是繼心鈉肽(ANP)后利鈉肽系統(tǒng)的又一重要成員， BNP既具有明顯的排鈉、排尿功能；又具有較強的舒張血管作用，同時能夠?qū)筊AAS 系統(tǒng)的縮血管作用，是人體調(diào)節(jié)血壓及容量符合的又一新的內(nèi)分泌系統(tǒng)。當(dāng)患兒心功能障礙時伴隨著心室負荷增加，心室擴張加重，其可最大限度的激活利鈉肽系統(tǒng)，BNP的釋放隨診心室的擴張程度呈現(xiàn)上升趨勢。本研究發(fā)現(xiàn)隨著重癥肺炎患兒腦鈉肽水平的升高，大部分患兒危重評分隨之升高，且危重患兒病死率越高。本研究中死亡患兒具有先天性免疫功能異常的占一定比例，同時先天性心臟病患兒死亡構(gòu)成比最高，全身嚴重感染引起膿毒癥病死率較高，主要與患兒自身抵抗力差，炎癥反應(yīng)綜合征重而引發(fā)體內(nèi)短時間內(nèi)炎癥反應(yīng)失控，出現(xiàn)炎性因子的爆發(fā)式釋放，同時患兒心功能不健全，肺部炎癥滲出加重，氧合功能降低，酸中毒進而加重，肺部滲出過多，肺血管收縮、肌化，肺循環(huán)加重，造成惡性循環(huán)，引發(fā)不良后果，腦鈉肽水平間接反映心室功能狀態(tài)，腦肽水平預(yù)告心室所受后負荷越重，易發(fā)生心力衰竭，引起預(yù)后不良。本研究發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)肺炎進行性加重的死亡患者中，自身伴有其他臟器功能發(fā)育異常、免疫功能缺陷、先天性心臟病患兒，病死率較高。

我國于20世紀70年代提出兒童重癥肺炎并發(fā)心力衰竭概念，其后兒科界對此存在不同的觀點，也是大家爭論的焦點，對其是重癥肺炎的原發(fā)病理生理表現(xiàn)還是合并心力衰竭所致的肺源性心臟病表現(xiàn)一直存在爭議；21世紀初，肺炎合并心力衰竭[2,3]在臨床上此觀點被多數(shù)學(xué)者認同并接受,同時對于其發(fā)病原因，有學(xué)者認為主要于患兒免疫功能及心臟儲備功能存在一定關(guān)系，患兒年齡小，臟器功能儲備不完善，易造成炎癥擴散，在肺炎基礎(chǔ)上發(fā)生心力衰竭、呼吸衰竭，DIC等多臟器功能障礙甚至衰竭；近年來，B型利鈉肽即腦鈉素(BNP)的檢測，可以間接反映出心臟的泵功能，故可作為判斷重癥肺炎患者是否合并心力衰竭的一個較為客觀的依據(jù)。在此研究中可明顯看出:重癥肺炎患者，伴有異常增高的腦鈉肽水平，尤其危重評分在25分以上的患兒，對重癥肺炎患兒的預(yù)后有一定的暗示、警示作用，其可供臨床醫(yī)師參考，但重癥肺炎是否合并心力衰竭還需要更多循證醫(yī)學(xué)的研究，尤其是心臟B超的支持，只有心臟B超下才能真正判斷患兒的射血分數(shù)，直接反映心臟的泵功能。BNP對肺炎合并心力衰竭患兒血流動力學(xué)的調(diào)節(jié)功能的影響已得到廣泛認同，BNP血漿濃度可直接從生化指標(biāo)反映心功能狀態(tài)，同時可以間接判斷心功能受損的狀況。BNP在心肺系統(tǒng)疾病的診斷有一定臨床價值，但因各個機構(gòu)才去的檢驗方法不完全相同，且受到外界多種因素的影響，沒有明確的行業(yè)規(guī)范，故不能作為特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)。

兒童肺炎的危重患兒臨床特點除年齡小，免疫功能不健全外；還有相關(guān)基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥多，呈現(xiàn)起病急、變化快、病情重的特點；且病原具有多元性及混合型的特點；因此要降低其發(fā)病率及病死率，首先需要積極抗感染治療，其要求早期經(jīng)驗性的、強有力敏感抗生素的選用，此為直接影響預(yù)后的關(guān)鍵，其次根據(jù)所在地區(qū)及年代的病原流行病學(xué)特點及病原監(jiān)測結(jié)果選擇敏感藥物；最后，基礎(chǔ)疾病的治療，存在基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)在積極抗感染的同時，積極處理原發(fā)疾病；通過對肺炎患兒存在大型房間隔缺損及室間隔缺損的臨床研究，李步云等[4]研究發(fā)現(xiàn)及早的手術(shù)干預(yù)，可改善重癥肺炎合并先天性心臟病患兒的臨床預(yù)后，降低心力衰竭、呼吸衰竭的發(fā)生率，一定程度上減低病死率。

[1]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組,《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(試行)(上)[J].中華兒科雜志,2007,45(2):83-90.

[2]袁壯,馬沛然,鄧 力,等.50年來小兒肺炎診治策略的變遷[J].中國實用兒科雜志,2006,21(12):881-908.

[3]馬沛然,黃 磊.嬰幼兒肺炎并心力衰竭的爭議與發(fā)病機制研究進展[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué),2006,13(3):279-281.

[4]李步云,楊一峰,吳忠仕,等.39例大型房間隔缺損室間隔缺損并發(fā)肺炎嬰兒早期手術(shù)治療的臨床分析[J].中國當(dāng)代兒科雜志,2008,10(3):315-318.

(收稿：2015-03-20)

R725.6

Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.010

△西安市兒童醫(yī)院

主題詞肺炎/診斷肺炎/血液危險性評估 利鈉肽，腦/代謝兒童