兒童弱視420例綜合療法效果觀察

西安市第四醫院眼科(西安710004)

彭　靜　李春花

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兒童弱視420例綜合療法效果觀察

西安市第四醫院眼科(西安710004)

彭靜李春花

目的：探討綜合療法對兒童弱視的治療效果。方法：對420例504眼弱視兒童精確配鏡,輔以遮蓋, 視覺刺激,紅光閃爍,家庭精細作業及12歲以上患兒聯合口服左旋多巴進行綜合治療,對其矯正視力進行觀察并隨訪3年以上。結果：420例(504眼)患兒治療觀察3年后,基本治愈437眼(86.71%),進步56眼(11.11%),無效11眼(2.18%)。結論：弱視患者通過綜合治療可以取得滿意的臨床效果。

資料與方法

1臨床資料2007年2月至2010年3月我科共收治420例504眼弱視兒童，其中男186例,女234例,年齡3～14歲,平均7歲。均在眼科門診檢查排除眼部器質性疾病,行綜合治療并觀察3年以上。其中雙眼弱視201例,單眼弱視102例。輕度弱視88眼(17.46 %),中度弱視379眼(75.20%),重度弱視37眼(7.34 %)。屈光不正性弱視347眼(68.85 %),屈光參差性弱視96眼(19.05%),斜視性弱視53眼(10.52%),形覺剝奪性弱視8眼(1.59%)。中心注視469眼(90.06%),旁中心注視35眼(6.94%)。

2治療方法 所有患者就診時常規行裂隙燈及眼底檢查排除眼部器質性病變,并檢查遠、近視力,9方位眼位,眼球運動,注視性質,同視機查三級視功能。用1%阿托品眼膏點雙眼,每天早晚各1次,連續3d,第4天檢影驗光確定屈光狀態,20d后根據眼位復驗配戴合適的眼鏡,并行弱視綜合治療。

中心注視者行視覺刺激治療,對屈光狀態為遠視的患兒同時聯合家庭精細目力訓練,對雙眼矯正視力相差2行以上患者根據年齡和弱視程度進行遮蓋優勢眼治療。一般3歲遮蓋3∶1(遮蓋優勢眼3d,遮蓋弱視眼1d),4歲遮蓋4∶1,大于7歲可適當延長遮蓋優勢眼時間。 旁中心注視患者采用后像或海丁格刷治療以轉換注視性質,待注視性質變為中心注視時再行視覺刺激和精細目力訓練。雙眼矯正視力均達到0.5以上時聯合同視機行雙眼單視功能訓練。若合并斜視,則先治療弱視,待雙眼矯正視力均達到0.5以上時手術治療斜視,術后繼續弱視治療。每1～3月復查1次,避免發生遮蓋性弱視并根據患者視力變化及時調整治療方案。對治療依從性差的患者組織在醫院進行集中治療,對患者及其家屬定期進行弱視相關知識大講座,并采取一些獎勵措施,激發患兒的興趣,促使其從被動治療變為主動治療。并定期在幼兒園和小學開展眼健康教育,講明弱視的危害和戴鏡遮蓋的必要性,讓患者在學校不因遮蓋難看而被歧視和嘲笑,從而堅持戴鏡遮蓋。對12歲以上大齡患兒聯合口服左旋多巴以改善患兒視覺皮層可塑性。對所有患兒均行3年以上隨訪,直到視力穩定。

3療效評價按照全國兒童弱視斜視防治學組規定的弱視療效評價標準：①基本治愈:矯正視力達到0.9或以上者;②進步：矯正視力提高2行或以上者;③無效:視力退步,不變或提高一行者[1]。

結　果

經過3年的臨床觀察得出,通過綜合療法治療兒童弱視504眼,基本治愈437眼,占86.71%,進步56眼,占11.11%,無效11眼,占2.18%。

1弱視類型與療效的關系見表1。屈光不正性弱視療效最好,與斜視性弱視，屈光參差性弱視和形覺剝奪性弱視比較有顯著性差異(P<0.01)。

表1 　弱視類型與療效　[眼(%)]

2弱視程度與療效的關系見表2。弱視程度越輕,治療效果越好,不同程度弱視之間的療效比較有顯著性差異(P<0.01)。

表2　弱視程度與療效[眼(%)]

3初診年齡與療效的關系見表3。就診年齡越小,治療效果越好。各組年齡段之間的療效有顯著性差異(P<0.01)。

表3　 就診年齡與療效[眼(%)]

4注視性質與療效的關系 見表4。中心注視療效明顯高于旁中心注視,有顯著性差異(P<0.01)。

表4 　注視性質與療效[眼(%)]

討　論

弱視是一種兒童常見的可以治愈的發育障礙性眼病。常見原因有:屈光不正,屈光參差，斜視和形覺剝奪。弱視治療的最終目的是消除優勢眼對弱視眼的抑制,給黃斑形成清晰物象的機會,使視覺皮層在有效的視覺信號刺激下繼續發育，從而提高視力,最終建立正常的雙眼單視功能。本研究采用綜合療法治療兒童弱視420例504眼,治愈率為86.71%,總有效率為97.82%。結果顯示：根據弱視不同類型,不同程度采取兩種或兩種以上綜合方法治療可以達到治愈弱視的目的,弱視的治療效果與弱視類型,弱視程度,注視性質和開始治療的年齡有緊密關系。

各種不同類型弱視的療效以屈光不正性弱視效果最好,治愈率為91.07%,屈光參差性弱視效果次之,斜視型弱視效果較差,而形覺剝奪性弱視效果最差。這是因為屈光不正性弱視患者是由于高度屈光不正導致模糊物像形成的有效視覺刺激不足以保證正常視力的發育所致。患者雙眼視力一般相差小于兩行,它無雙眼間的相互競爭和抑制,沒有雙眼物像的融合障礙,保留了雙眼單視功能且多為中心注視，當配帶合適的矯正眼鏡后,黃斑區受到的模糊物像變為正常物像,再輔以視覺刺激和精細家庭作業治療,視力便可逐漸恢復正常。屈光參差性弱視和斜視型弱視,由于兩眼形成物像的不一致,大腦很難將兩眼的物像融合,形成了雙眼間的相互競爭和抑制。治療時必須通過遮蓋先打破雙眼間的相互競爭和抑制,故效果比屈光不正性弱視效果差,治療時間長。形覺剝奪性弱視是由于屈光介質不透明或重度上瞼下垂導致光線刺激不能進入眼內,剝奪了黃斑接收正常光刺激,形成清晰物像的機會,造成視覺發育停滯,多為旁中心注視 。治療時須先手術解除形覺剝奪,再采用后像或光刷使其轉為中心注視,通過綜合治療視力才能逐漸提高,故形覺剝奪性弱視效果最差。

在不同程度弱視中,弱視程度越輕, 療程越短,療效越好,弱視程度重者療程長,效果較差。這是因為弱視程度輕者,患者多為中心注視,視覺中樞的抑制較輕,而弱視程度重者視覺中樞的抑制較重,多為旁中心注視,治療時需轉換注視性質變為中心注視后視力才能進一步提高,一般療程較長,需要患者極其父母有足夠的耐心和良好的依從性。

開始治療的年齡與弱視療效有密切的關系,3～5歲組治愈率最高(91.71%),隨著年齡增加,治愈率下降,這主要和視覺發育可塑性有關。由于3～5歲是兒童視功能和視力發育的關鍵期,可塑性最強,8歲前是敏感期,在這個時期如果能及時發現,配帶合適的眼鏡,并進行弱視綜合訓練,則預后好。隨著患者年齡增加，患兒對治療的敏感性逐漸降低，治愈的希望也逐漸減少。我們對大齡兒童聯合口服左旋多巴以改善患兒視覺皮層可塑性，也能取得不錯的治療效果。

在治療過程中應注意以下幾方面：① 明確屈光狀態和眼位。近視,遠視,散光等不同屈光狀態在外斜視,內斜視等不同眼位時其配鏡原則不同。所有患者均以1%阿托品眼膏每日早晚各一次點眼,連續3d后檢影驗光,20d后根據眼位配帶合適的眼鏡。同時定期復查,根據患者的具體情況選擇半年或一年重新散瞳配鏡。② 遮蓋治療要根據患者的年齡,弱視程度及雙眼視力等情況選擇部份遮蓋或全遮蓋治療。治療過程中要嚴格規定復診時間,避免發生遮蓋性弱視。同時要建立患者對遮蓋療法良好的依從性。由于遮蓋兒童在遮蓋過程中容易受到同齡人的取笑，從而產生抗拒心理，且這部分患兒主觀意識較強，不愿遮蓋，甚至出現欺瞞現象，給家長的監督造成盲區[2]。我們通過對患者及家屬定期進行科普教育,講明弱視的危害及最佳治療時機以及治療的具體方法和目的,并定期為患兒進行一些激勵活動,建立患者的自信心,從而激發患者對治療的興趣,主動配合治療[3]。③ 本研究結果顯示：年齡越小，弱視治愈率越高。由于弱視無明顯臨床癥狀和年齡小的患兒表達能力差等因素,容易被家長忽視,故應早發現，早治療。

[1] 中華醫學會眼科學會全國兒童弱視斜視防治學組.弱視的定義分類及療效評價標準[J].中國斜視與小兒眼科雜志,1996,4(3):97-98.

[2]張娟娟，王瑞娜.院內綜合療法與家庭療法治療兒童弱視的對比研究[J].陜西醫學雜志，2013，42 (10):1427-1428.

[3]何旭亭，劉富.中藥聯合物理療法治療兒童弱視32例[J].陜西中醫，2011，32(3)：288-289.

(收稿：2014-10-26)

R779.7

Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.014

主題詞 弱視/治療 綜合療法 隨訪研究