標準外傷骨瓣治療急性硬膜下血腫80例療效分析

四川省什邡市人民醫院(什邡618400)

李青峰　 羅　晟　張　嘉

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標準外傷骨瓣治療急性硬膜下血腫80例療效分析

四川省什邡市人民醫院(什邡618400)

李青峰 羅晟張嘉

目的：探討標準外傷骨瓣對急性硬膜下血腫的治療療效。方法 選擇急性硬膜下血腫具有手術指征患者160例，按照入院時間將其中80例患者作為對照組行常規骨瓣治療，另外80例患者作為觀察組行標準外傷骨瓣治療，分析兩組患者從入院至術后6月隨訪的臨床資料，對比兩組患者恢復情況和并發癥出現情況。結果：術后6月觀察組死亡1例，對照組死亡3例，觀察組較對照組死亡病例少但無顯著性差異(P>0.05)，觀察組植物狀態、嚴重殘疾、中度殘疾分別為1、6、19例，均少于對照組(7、16、41例)，兩組比較有顯著性(P<0.05)，觀察組患者恢復良好53例，明顯高于對照組(13例)，兩組比較有顯著性(P<0.05)；術后6月觀察組發生并發癥18例(22.5%)，對照組發生并發癥36例(45.0%)，觀察組并發癥發生率明顯低于對照組P<0.05)。結論： 標準外傷骨瓣治療急性硬膜下血腫具有顯著的臨床療效，能夠改善患者預后，減少并發癥發生。

急性硬膜下血腫為顱腦損傷中常見損傷之一，有關資料顯示：急性硬膜下血腫發病率為6.74%，其中主要以交通事故為主，病死率高達38.4%，明顯高于急性硬膜外血腫4.4%的病死率[1]。隨著醫療技術發展和人們對顱腦認識及創傷性顱腦損傷機制研究深入，更多患者得到手術機會。以前運用最多的手術方式為常規額顳瓣手術，近年來被廣泛接受的手術方法為標準大骨瓣減壓術。而對兩者研究對比分析報道較少，為此筆者收集分別行兩種手術患者臨床資料進行回顧性分析，旨在對比出標準外傷骨瓣治療急性硬膜下血腫的臨床療效，現分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料對照組80例，選擇2009年1月至2011年5月我院神經外科收治的行常規骨瓣手術的急性硬膜下血腫患者。其中男68例，女12例，年齡17～71歲，平均44.2±5.7歲。車禍傷54例，墜落傷14例，打擊傷12例，入院時單側瞳孔放大18例，雙側瞳孔放大7例，呼吸暫停2例，根據入院后CT結果顯示：單純硬膜下血腫26例，復合硬膜下血腫54例，單側額顳部血腫45例，顳部血腫12例，顳頂部血腫18例，雙側額部血腫5例，血腫平均出血量為66.7ml。觀察組80例，選擇2011年5月至2013年6月我院神經外科收治的行標準外傷骨瓣手術的急性硬膜下血腫患者。其中男65例，女15例，年齡16～70歲，平均45.2±5.8歲。車禍傷53例，墜落傷14例，打擊傷13例。入院時單側瞳孔放大19例，雙側瞳孔放大8例，呼吸暫停1例。根據入院后CT結果顯示：單純硬膜下血腫24例，復合硬膜下血腫56例。單側額顳部血腫44例，顳部血腫12例，顳頂部血腫19例，雙側額部血腫5例，血腫平均出血量為67.5ml。兩組患者均符合入組標準：①所有患者入院后根據外傷史，結合CT檢查明確為急性硬膜下血腫，所有患者在傷后12h內入院，入院后在2h內行手術；②排除嚴重心肺肝腎功能障礙患者，排除合并有其它器官損傷患者，排除呼吸循環功能明顯障礙、腦疝晚期患者。并在性別構成比、年齡、疾病類型、疾病程度等方面經統計學比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

2手術方法標準外傷骨瓣術組患者以顴弓上耳屏前1cm為手術切口，于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，然后沿正中線向前至前額部發際內，頭皮切口直達顱骨，形成肌皮瓣后將其翻向前下方，充分暴露出顱骨的額顳頂部；暴露充分后在顱骨上行4～6鉆孔，后將各孔鋸斷，形成一個大型游離骨瓣，大小約10～12cm×12～15cm，包括額骨、頂骨及顳骨鱗部[2]。常規骨瓣術組患者選擇單側額顳不骨瓣，一般骨窗大小約為6～8cm×8～10cm大小。兩種開顱方法進入后，根據病灶情況行硬膜下血腫清除，并對出血點進行止血。術后所有患者送入ICU病房進行監護和相關護理。

3觀察指標

3.1 治療效果評價：采用GOS對兩組患者術后60d進行評分[3]：1分為死亡；2分為植物狀態，無意識，有心跳和呼吸，偶有睜眼、吸允、哈欠等局部運動反應；3分為嚴重殘疾，有意識，但認知、言語和軀體運動有嚴重殘疾，48h均需他人照顧；4分為中度殘疾，有行為、認知和性格障礙，有輕微偏癱、言語困難、共濟失調等殘疾，日常生活，家庭和社會活動勉強能獨立進行；5分為恢復良好，能進行正常社交生活，能恢復工作，但有可能存在輕微后遺癥。

3.2并發癥比較：對比兩組患者術后6月內發生遲發性血腫、急性腦膨出、再次手術、切口腦脊液漏等并發癥出現情況。

4統計學處理本研究采用SPSS18.0軟件包對所得的數據進行統計學分析，計量資料采以表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以例數和率表示，組間比較進行χ2檢驗，以P<0.05為有顯著性差異，P<0.01為有極顯著性差異。

結　果

1 兩組患者術后6月療效比較見表1。術后6月對兩組患者進行GOS評分，觀察組死亡1例較對照組(死亡3例)少，但兩組比較無顯著性差異(χ2=1.0256，P=0.3112)；觀察在植物狀態1例、嚴重殘疾6例、中度殘疾19例，均明顯少于對照組(植物狀態7例、嚴重殘疾16例、中度殘疾41例)，兩組比較也有顯著性差異(P<0.05)；觀察組恢復良好53例，明顯多于對照組(13例)，兩組比較有極顯著性差異(χ2=41.2637，P=0.0000)。

表1　兩組患者術后6月GOS比較(n)

2兩組患者術后6月并發癥發生情況比較見表2。術后6月兩組患者發生遲發性出血、急性腦膨出、再次手術以及腦脊液漏比較，觀察組并發癥發生率為22.5%，對照組發生率為45.0%，觀察組患者并發癥發生率明顯低于對照組(χ2=9.0566，P=0.0026)。

表2 　術后6月兩組患者并發癥發生率比較[n(%)]

討　論

急性硬膜下血腫癥狀一般較重，病情發展較快，病死率較高，一旦確診后需及時行手術治療，以挽救患者生命。開顱清除血腫是本病最直接且最主要的治療方法。標準外傷骨瓣開顱術最先為美國神經外科醫生Donald Becker提出，后被廣泛應用于臨床，顯著的療效和較少的并發癥被廣大同仁多接受[4]。急性硬膜下血腫往往伴有腦水腫和廣泛的腦挫裂傷，更適合采取標準外傷骨瓣手術進行治療[5]。通過本研究得出：標準外傷骨瓣術治療急性硬膜下血腫較常規骨瓣手術相比，能明顯提高患者臨床治療效果，改善患者預后，還能減少并發癥發生。說明標準外傷骨瓣手術治療急性硬膜下血腫具有較高的臨床治療效果，且較少并發癥出現。

參照國外研究，結合筆者多年臨床經驗，標準外傷骨瓣開顱術具有以下特點：①能廣泛清除額顳頂硬腦膜外、腦內及硬腦膜下血腫，并能清除額葉、顳前及眶回區域的壞死組織；②能良好控制橫突、矢狀竇橋靜脈、巖竇、顱前窩、顱中窩及顱底出血；③能良好修補硬腦膜，控制腦脊液漏等。其優點為手術暴露范圍廣，內外減壓充分，骨窗大減輕腦水腫、促進腦疝回納、減輕對腦干壓迫等[6]。

雖標準外傷骨瓣術能減輕并發癥出現，但仍然有較高的并發癥發生率，所以在術前應當充分脫水、術中應過度換氣以預防腦膨出，手術操作應當動作輕柔、仔細，減少對正常腦組織的破壞保護好重要神經和血管，術后應嚴密監測患者生命體征，控制感染，預防癲癇發生[7]。

綜上所述，標準外傷骨瓣開顱術治療急性硬膜下血腫具有顯著臨床療效，能減少并發癥發生，改善患者預后，但還未達到最為理想手術效果，應做好術前、術中及術后相關準備與操作，盡可能提高手術效果，并在以后實踐過程中應不斷總結經驗教訓，以尋求更合理的手術方式。

[1]段中華.標準大骨瓣開顱治療重型顱腦損傷32例療效分析[J].蚌埠醫學院學報,2014,39(4):499-502.

[2] 蘇放文.標準外傷大骨瓣開顱術中急性腦膨出96例臨床分析[J].中國醫藥導報,2012, 9(1):152-154.

[3] 李如兟.亞低溫對重型顱腦損傷術中急性腦膨出的影響[J].廣西醫學,2014, 44(6):808-809,817.

[4] 葛海濤.標準外傷大骨瓣減壓術治療額顳頂部重型顱腦損傷預后分析[J].疑難病雜志,2011,10(2):132-133.

[5] 李冰,趙誠.標準外傷大骨瓣手術治療重型顱腦創傷的療效分析[J].中華神經外科雜志,2011,27(10):1057-1058.

[6] 劉宗霖,程新富,譚宗德，等.170例重型顱腦損傷的臨床分析[J].臨床神經外科雜志,2013,10(6):367-368.

[7] 李傳友,毛青.標準外傷大骨瓣開顱術對重型顱腦損傷的療效分析[J].重慶醫學,2013,42(19):2206-2207,2211.

(收稿：2015-01-10)

R651.15

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.024

主題詞血腫，硬膜下，急性/外科學@標準外傷骨瓣