改良二孔法腹腔鏡膽囊切除術與三孔法腹腔鏡膽囊切除術的對照研究*

西安交通大學醫學院第一附屬醫院肝膽外科(西安 710061)

蘇長岐△　王健生　于　良　王　林　馬　林#

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改良二孔法腹腔鏡膽囊切除術與三孔法腹腔鏡膽囊切除術的對照研究*

西安交通大學醫學院第一附屬醫院肝膽外科(西安 710061)

蘇長岐△王健生于良王林馬林#

目的：對比研究改良二孔法腹腔鏡膽囊切除術(LC)與經典三孔法腹腔鏡膽囊切除術(LC)的臨床應用價值。方法：將我院接受LC治療的患者114例隨機分為改良二孔法LC組(二孔組)和三孔法LC組(三孔組)，各57例。比較兩組的手術情況、手術效果及并發癥發生情況等。結果：二孔組的手術切口長度顯著小于三孔組(P<0.05)，手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、住院時間均顯著短于三孔組(P<0.05)；三孔組的術后VAS評分顯著低于三孔組(P<0.05)，疤痕滿意度評分顯著高于對照組(P<0.05)；二孔組的并發癥發生率為3.51%，顯著低于對照組的14.04%(P<0.05)。結論：改良二孔法LC的臨床療效顯著優于三孔法LC，且創傷小、術中出血少、術后恢復快、并發癥少。

腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic cholecystectomy，LC)是目前臨床外科手術治療膽囊良性疾病的“金標準”，隨著醫療技術的發展，LC手術腹壁戳孔已經由傳統的四孔法發展成為三孔法和改良二孔法LC。我院于2010年1月至2014年1月，選擇114例接受LC治療的患者，對比分析了改良二孔法LC與三孔法LC的臨床療效及安全性，現報告如下。

資料與方法

1 臨床資料選擇我院接受LC治療的患者114例，按照隨機數字表法分為改良二孔法LC組(二孔組)與三孔法LC組(三孔組)，各57例，其中二孔組57例(男23例，女34例)，平均年齡45.32±6.45歲，急性結石性膽囊炎4例，占7.02%;慢性結石性膽囊炎41例，占71.93%;膽囊息肉12例，占25.53%。三孔組57例(男25例，女32例)，平均年齡44.67±6.61歲，急性結石性膽囊炎5例，占8.77%;慢性結石性膽囊炎38例,占66.67%;膽囊息肉14例，占24.56%。兩組患者均符合納入標準：①符合急、慢性結石性膽囊炎以及膽囊息肉樣病變的臨床診斷標準；②術前均經B超以及膽道造影等明確診斷，均經術后病理證實；③無明顯膽囊萎縮病變；④具有完整的臨床資料、影像學資料以及病理資料；⑤患者均自愿并知情，術前簽署了醫療知情同意書；⑥研究獲得醫院倫理學委員會的審批。也符合排除標準：①具有上腹部手術史者；②合并膽囊惡性病變、膽腸內瘺、膽管結石以及壞死性胰腺炎患者；③同時行脾臟以及闌尾等臟器切除術者；④同時行腹腔鏡下膽總管探查者；⑤臨床研究資料不完整；⑥不愿接受隨機分組治療者。且在年齡、性別構成、疾病類型等方面均無明顯差異(P>0.05)。

2 手術方法

2.1改良二孔法LC組：經臍部右上象限行一大小為10 mm左右的弧形切口，以氣腹針穿刺建立二氧化碳(CO2)氣腹，壓力為10～12 mmHg左右。然后退出氣腹針，經此切口置入30度的腹腔鏡，仔細探查腹腔內臟器以及胃腸道情況，了解患者的右上腹粘連情況以及膽囊炎癥情況等，并決定是否予以留置胃管。于劍突下方3～5 cm左右以及中線內側0.5 cm處，平行于肋弓行一大小為15～20 mm的斜形切口，經該切口右側置入直徑為10 mm的鞘管，以此作為主操作孔，然后于另一端置入直徑為5 mm的鞘管以及2個抓鉗。兩個抓鉗配合進行膽囊三角的解剖，準確分離膽囊動脈以及膽囊管，并采用Hem-o-lok夾將其分別夾閉。如膽囊動脈與膽囊管距離較近，可同時處理。然后按扎常規LC方法順行或者逆行切除膽囊，將切下的膽囊組織經劍突下孔取出。術后放出CO2并常規縫合切口。

2.2三孔法LC：氣腹建立方法以及進鏡觀察方法同二孔組，進鏡觀察以后，經劍突下方3～5 cm且中線內側0.5 cm處行一切口，經鎖骨中線上方以及右側肋緣下方2 cm處行一切口，分別置入10 mm鞘管、5 mm鞘管及抓鉗，其余操作方法同二孔組。

3觀察指標

3.1術中及術后指標：觀察和統計兩組的手術操作時間、術中失血量、手術切口長度、術后下床活動時間以及住院時間。

3.2疼痛及疤痕滿意度評分：采用國際標準視覺疼痛模擬評分法(VAS)于術后6h評估患者的疼痛程度，總分0～10分，0分為無痛；1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為嚴重疼痛，10分為最痛，得分越高表示患者的疼痛程度越嚴重。參照VAS標準，于術后1周擬定切口瘢痕滿意度評分標準，總分為0～10分，得分越高表示滿意度越好。

3.3并發癥：觀察兩組患者術中及術后并發癥發生情況，包括膽漏、術后出血、切口感染或血腫等。

4術后隨訪術后隨訪3～12個月，隨訪期間定期進行B超檢查以及肝功能生化指標檢查，了解近中期并發癥或不適癥狀發生情況，評估療效穩定性。

結　果

1兩組手術情況比較見表1。兩組均獲得手術成功，均無中轉開腹手術及其他手術病例。二孔組的切口長度顯著小于三孔組(P<0.05)，手術時間及術中出血量均顯著少于三孔組(P<0.05)。

表1　兩組手術情況比較±s)

2兩組術后觀察指標比較見表2。二孔組術后下床活動時間、住院時間均較三孔組顯著縮短(P<0.05)，VAS評分顯著低于三孔組(P<0.05)，手術疤痕滿意度評分顯著高于三孔組(P<0.05)。

表2　兩組術后觀察指標比較±s)

3兩組并發癥比較二孔組1例膽漏，1例感染，并發癥發生率為3.51%(2/57)；三孔組4例膽漏，3例術后出血，1例切口感染，并發癥發生率為14.04%(8/57)，二孔組顯著低于三孔組(χ2=5.673,P<0.05)。

4 隨訪結果兩組均接受為期3～12個月的隨訪，中位隨訪時間為6.2個月。兩組隨訪期間均未見黃疸及腹痛癥狀，飲食恢復正常，B超檢查顯示肝、膽總管無異常，未見肝下包裹性積液征象，肝功能生化指標檢查正常，療效穩定。

討　論

近年來，隨著社會生活質量的提高、人們飲食結構的改變以及人口老齡化進程的加快，膽囊結石以及膽囊息肉樣變等疾病發生率呈現逐年增長趨勢。流行病學研究顯示：我國膽囊結石和膽囊息肉樣病變的發生率分別達到10%、3.38%以上，且呈現逐年升高的趨勢[1，2]。

臨床治療膽囊結石以及膽囊息肉樣變等疾病的方法主要有藥物治療、開腹膽囊切除術(OC)、小切口膽囊切除術(MC)以及LC等。三孔及二孔LC是目前臨床治療膽囊良性病變的主要手段。

常規三孔法LC在切下膽囊并將其自劍突下切口取出時，常需要進一步擴大劍突下切口，加重手術創傷。此外，由于腹腔鏡的鏡頭固定，不利于術中觀察及處理[3]。而既往所用二孔法中，一種是借助配有器械通道的特殊腹腔鏡進行手術，鏡體與膽囊抓鉗工作孔一致，術中操作時無旋轉角度，導致術野縮小，且同時移動鏡體與抓鉗容易導致鏡體晃動，影響手術觀察。由于這種特殊腹腔鏡的長度約為30 cm，術中需要配和長度為45 cm的抓鉗方可操作，這在一定程度上增加了手術難度，且適應證范圍受到限制。此外，應用特殊器械將增加醫療成本，不利于推廣應用[4]。還有一種方法為腹壁縫吊法，術中需要抽吸膽汁，并對膽囊底體頸部進行多處縫合、打結，然后體外牽出以充分暴露膽囊，穿刺抽吸膽汁可能滲漏而導致腹腔污染，且術者與助手的牽拉配合協調性不好，往往也難以充分顯露術野或難度增加[5]。基于上述缺陷，臨床試探性地應用改良二孔法LC進行治療，獲得了一定的效果。改良二孔法LC實在常規腹腔鏡器械以及手術技術的基礎上改進而來。既保留了標準腹腔鏡手術創傷小、術后恢復快等優點，同時又較三孔法LC減少了一個手術戳孔，更加符合微創外科理念。無需應用特殊器械，術中不影響視野角度，術野暴露充分，能夠自如地進行臍部分離鉗操作。術中無需穿刺抽吸膽汁，避免了因膽汁泄露所致腹腔污染，有利于提高術野清晰度[6]。倪祥金等[7]研究報道顯示：二孔法LC的手術時間相比于三孔法明顯延長，且手術切口長度及術中出血量均較三孔法組明顯減少。本研究結果顯示：二孔組的手術時間為33.52±6.78min，相比于三孔組的45.23±8.34min顯著縮短，與上述研究報道一致。認為隨著手術經驗的積累以及術者與助手之間配合默契度的提高，改良二孔法LC的手術時間能夠獲得明顯縮短，有利于提高手術安全性。

臨床研究發現：LC手術后疼痛主要源自劍突下切口，可能是由于套管針進出、切除膽囊組織以及結石取出時損傷腹直肌、腹壁神經等所致，且在腹直肌收縮時疼痛明顯加劇，這在很大程度上影響了術后下床活動，進而影響術后康復質量[8]。Shimura等[9]研究顯示：LC術后臍部戳孔處疼痛明顯輕于其他部位，且臍部切口較大時疼痛程度仍明顯輕于劍突下切口。由此認為，縮小劍突下切口套管針直徑，并且避免經該切口取出手術標本，有利于減少或者避免損傷腹直肌纖維，從而降低術后疼痛程度。本研究中，二孔組術后6h的VAS評分為1.33分左右，較三孔組的3.12分明顯降低，差異顯著。同時，因二孔法相較于三孔法減少右側肋緣下戳孔，總體手術切口長度明顯縮小，這也有利于減少手術出血量以及術后疼痛。由于術后疼痛較輕，患者可早期下床活動，有利于促進病情康復，縮短住院時間，這與現代快速康復外科以及日間手術理念相符。術后二孔組患者對于腹壁疤痕滿意度評分高于三孔組，可能與腹壁切口減少、術后腹壁疼痛減輕、術后康復質量更好等有關。

結合臨床經驗及相關研究報道認為，開展改良二孔法LC的手術技巧方面應注意以下內容：①體位選擇：Pisanu等[10]認為，LC手術成功的關鍵在于充分顯露Calot三角，術前采用全麻維持良好的肌松效果，并協助患者取正確的體位，有利于提供充足的暴露和手術操作空間。實施改良二孔法LC僅需常規LC體位即可滿足手術需求，即頭高腳低位，夾角呈15度，且身體左側傾斜20度；②腔鏡的選擇：實施改良二孔法LC應選擇30度腹腔鏡，以便最大限度地擴大手術視野，減少由于手術器械并排而影響操作，減少因使用懸吊法等所致腹壁創傷；③手術切口及戳孔設計：臍部切口應位于臍上緣，操作孔位于劍突下，既可增加腔鏡與抓鉗之間的距離，避免器械擁擠以及切口漏氣等問題；④病例選擇：用改良二孔法LC的手術難度以及手術時間相比于常規三孔技術并無增加，且在術者操作技巧提高以及助手配合默契的情況下，能夠獲得明顯減少，故其手術適應證基本上與三控技術一致。但在應用初期，需充分結合患者的病史、病情、體檢以及B超檢查結果等，盡量選擇膽囊炎癥以及膽囊周圍粘連比較輕者。田明國等[11]認為：改良二孔法LC應盡量選擇膽囊良性病變患者，例如膽囊結石、膽囊炎以及膽囊息肉樣病變患者，對于年齡較大者，尤其是合并嚴重高血壓、肺功能以及心臟病等內科疾病患者，不宜實施改良二孔法LC，以確保手術的安全性。雖然改良二孔法LC具有諸多優勢，但由于其主操作孔與抓鉗之間的距離仍較近，操作中可能相互影響而導致膽囊三角分離困難，一旦存在嚴重充血水腫、急性結石性膽囊炎以及膽囊三角粘連而導致解剖不清時，手術存在一定的風險，對于術者的操作技巧以及熟練程度要求較高，為確保手術安全性，宜選擇三孔或者四孔法LC，必要時可中轉OC治療。

[1] 于嵐,何小東,武嶠,等.膽囊結石相關危險因素的探討[J].中華肝膽外科雜志,2011,17(9):711-713.

[2] 楊興無,林韜,楊春明,等.膽囊息肉樣病變的處理[J].中華肝膽外科雜志,2012,18(10):733-735.

[3] Zhang L,Sah B,Ma J，etal.A prospective, randomized, controlled, trial comparing occult-scar incision laparoscopic cholecystectomy and classic three-port laparoscopic cholecystectomy[J].Surgical Endoscopy，2014，28(4)：1131-1135.

[4] 毛根軍.二孔法腹腔鏡膽囊切除術238例[J].肝膽胰外科雜志，2010，22(5)：416-417.

[5] 黃秋林,戴小明,羅加興,等.改良腹壁絲線膽囊牽引二孔法腹腔鏡膽囊切除術18例體會[J].中國內鏡雜志,2010,16(4):379-381.

[6] 俞兆祉,朱雪峰,吳一峰,等.改良的二孔法腹腔鏡膽囊切除術[J].中國微創外科雜志,2012,12(3):205-206.

[7] 倪祥金.兩孔法與三孔法腹腔鏡膽囊切除術的效果比較[J].中國衛生產業,2012,(31):161-162.

[8] 嚴立俊.改良二孔法與三孔法腹腔鏡膽囊切除術的對比研究[J].中國普通外科雜志,2009,18(2):200-201.

[9] Shimura T,Suehiro T,Suzukietal.Laparoscopic cholecystectomy using a novel two-port technique for surgical residency training[J].International surgery，2009，94(2):149-153.

[10] Pisanu A，Reccia I，Porceddu G，etal.Meta-analysis of prospective randomized studies comparing single-incision laparoscopic cholecystectomy (SILC) and conventional multiport laparoscopic cholecystectomy (CMLC)[J].J Gastrointest Surg,2012,16(9):1790-1801.

[11] 田明國,錢 益,胡丹,等.改良二孔法腹腔鏡膽囊切除術[J].中華消化外科雜志,2011,10(3):223-224.

(收稿：2015-04-20)

R657.4

Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.053

﹡陜西省衛生科研基金項目(2010H40)

△ 陜西省扶風縣人民醫院

# 陜西省寶雞市中醫醫院

主題詞膽囊切除術，腹腔鏡 對比研究@改良二孔法@三孔法