延長(zhǎng)切口引流時(shí)間并間斷夾閉引流管治療脊柱手術(shù)后腦脊液漏42例對(duì)照觀察

遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院脊柱外科(錦州121001)

王　帥△　董明巖▲

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延長(zhǎng)切口引流時(shí)間并間斷夾閉引流管治療脊柱手術(shù)后腦脊液漏42例對(duì)照觀察

遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院脊柱外科(錦州121001)

王帥△董明巖▲

目的：探究脊柱手術(shù)后的腦脊液漏采用延長(zhǎng)切口引流時(shí)間并間斷夾閉引流管治療的臨床效果。方法：選取脊柱手術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏患者42例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組21例。對(duì)照組采用常規(guī)術(shù)后3d拔除切口引流管更換切口敷料治療，而觀察組采用延長(zhǎng)切口引流時(shí)間并間斷夾閉引流管進(jìn)行治療。對(duì)比兩組患者治療后痊愈情況和產(chǎn)生的并發(fā)癥。結(jié)果：觀察組初期處理成功率為95.24%，明顯高于對(duì)照組的52.38%(P<0.05)，觀察組起效時(shí)間、傷口愈合時(shí)間少于對(duì)照組(P<0.05)，且并發(fā)癥發(fā)生率0.00%也明顯低于對(duì)照組的28.57%(P<0.05)。結(jié)論：延長(zhǎng)切口引流時(shí)間并間斷夾閉引流管治療脊柱手術(shù)后腦脊液漏成功率高，傷口治愈時(shí)間短，無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，臨床效果好。

資料與方法

1一般資料選取我院2011年7月至2014年7月脊柱手術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏的患者病例42例，頸椎16例(頸椎病7例，頸椎外傷9例)，胸椎6例(胸椎管狹窄1例，胸椎爆破型骨折5例)，腰椎20例(腰椎骨折11例，腰椎間盤(pán)突出及腰椎管狹窄9例)，隨機(jī)分為兩組，其中對(duì)照組21例(男11例，女10例)，年齡27～77歲，平均45.89±2.61歲。觀察組21例(男12例，女9例)，年齡26～78歲，平均44.32±3.21歲。兩組患者年齡、性別等無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

2治療方法兩組治療時(shí)均應(yīng)用抗生素。對(duì)照組患者使用常規(guī)治療方法，每天更換敷料并加壓包扎，更換敷料的次數(shù)取決于腦脊液的漏出情況。觀察組患者有腦脊液漏出時(shí)，即刻改負(fù)壓為平壓，1～3d常規(guī)引流，在引流第4天將管道夾閉1h、開(kāi)放1h，反復(fù)循環(huán)1d；第5天開(kāi)放10h夾閉2h，循環(huán)1d；第6天開(kāi)放11h夾閉1h，循環(huán)1d；當(dāng)引流量<30ml后可拔除引流管，用鹽袋壓迫。

結(jié)　果

1兩組患者腦脊液消失時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、成功率比較見(jiàn)表1。對(duì)照組中初期治療后傷口愈合11例，成功率為52.38%，腦脊液消失時(shí)間約為21d；觀察組初期治療后傷口愈合20例，余下1例切口常規(guī)換藥切口延期愈合，無(wú)并發(fā)癥，成功率為95.24%，約9d腦脊液即可消失。兩組患者成功率對(duì)比有顯著性差異(P<0.05)。

表1　兩組患者腦脊液消失時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、成功率比較±s)

2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表2。對(duì)照組中出現(xiàn)5例假性硬膜囊腫，對(duì)患者進(jìn)行了硬膜修補(bǔ)術(shù)治療，4例傷口感染和2例腦脊液瘺長(zhǎng)期存在情況,并發(fā)癥發(fā)生率為28.57%。而觀察組感染、假性硬膜囊腫及腦脊液瘺長(zhǎng)期存在等情況均未出現(xiàn)，并發(fā)癥發(fā)生率為0.00%，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。

表2　兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

討　論

脊柱手術(shù)后腦脊液漏出現(xiàn)的原因有很多，如骨折刺破硬脊膜、剝離時(shí)腫瘤時(shí)損傷硬脊膜(有時(shí)瘤體即為硬脊膜的一部分)、嚴(yán)重的椎管狹窄、異位骨化及突出間盤(pán)的廣泛粘連等，術(shù)中難以避免的硬脊膜損傷；另手術(shù)時(shí)腹部壓升高也可能會(huì)引起硬膜損傷出現(xiàn)腦脊液漏[1～3]；更主要的原因可能是醫(yī)生手術(shù)操作的問(wèn)題，術(shù)前評(píng)估不足，術(shù)中操作不熟練，暴力損傷了硬脊膜。術(shù)后切口引流量較多(24h胸腰椎術(shù)區(qū)引流超過(guò)150ml，頸椎術(shù)區(qū)引流超過(guò)100ml)即應(yīng)警惕，根據(jù)體位性頭痛等癥狀結(jié)合核磁共振檢查或皮下穿刺等多可明確診斷。出現(xiàn)腦脊液漏如果不能及時(shí)治療，會(huì)出現(xiàn)切口遷延不愈、硬脊膜假性囊腫和逆行感染等情況，情況嚴(yán)重時(shí)會(huì)引發(fā)腦膜感染，如蛛網(wǎng)膜炎、腦膜炎甚至發(fā)生顱內(nèi)膿腫、出血[4～6]，甚至威脅生命。

脊柱手術(shù)中保存完整的硬脊膜是防止出現(xiàn)腦脊液漏的關(guān)鍵。術(shù)前完善CT及MRI檢查并認(rèn)真閱讀，術(shù)中要操作精細(xì)，注意硬脊膜是否與周?chē)M織存在粘連，時(shí)刻避免脊膜損傷。如果存在粘連情況，按照手術(shù)需要可進(jìn)行剝離或其他處理，一旦發(fā)現(xiàn)有硬脊膜損傷，需要及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)以免腦脊液外漏情況加重[7,8]。有學(xué)者為了有效的臨床處理，將硬脊膜損傷分為5種程度：硬膜撕裂無(wú)缺損；硬膜缺損小于1/4周徑；硬膜缺損大于1/4周徑、小于2/4周徑；硬膜缺損超過(guò)2/4周徑以上但尚未完全缺損；完全缺損，可分別根據(jù)硬脊膜損傷的程度選用合適的方法修補(bǔ)。目前臨床上修復(fù)硬脊膜使用的方法有很多，修補(bǔ)后均有嚴(yán)密的防水性并能達(dá)到耐壓、減少粘連、抗感染的效果，但統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)尚未明確規(guī)定。由于人體脊柱結(jié)構(gòu)的特性，手術(shù)操作視野范圍小，若硬脊膜損傷部位在根部等隱蔽位置或與神經(jīng)相連，操作者會(huì)很難發(fā)現(xiàn)破裂位或因修補(bǔ)處理難度大使術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏的現(xiàn)象。脊柱手術(shù)結(jié)束后應(yīng)將引流管留在患者體內(nèi)并定時(shí)觀察管中液體流量、色澤，若診斷發(fā)現(xiàn)有腦脊液漏的情況需要及時(shí)治療。腦脊液漏出現(xiàn)后不必即刻進(jìn)行二次手術(shù)，二次手術(shù)浪費(fèi)臨床資源的同時(shí)患者也很難接受。常規(guī)的情況下首先需要體位調(diào)節(jié)，降低顱內(nèi)外壓差，一般頸椎手術(shù)患者采用端坐位，胸腰椎手術(shù)患者可采用俯臥位，拔出引流管對(duì)傷口加壓、敷藥包扎治療。但傳統(tǒng)的手術(shù)方法愈合時(shí)間長(zhǎng)，很容易導(dǎo)致并發(fā)癥出現(xiàn)，經(jīng)常被迫對(duì)患者進(jìn)行二次手術(shù)，加重了患者的身體負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)[9,10]。早在1963年國(guó)外就已提出了一種更為安全有效的引流方法，不斷臨床試驗(yàn)和措施改善后，已經(jīng)有比較滿意的效果。引流管夾閉時(shí)，蛛網(wǎng)膜下腔壓力增高，腦脊液分泌減少，吸收增加，保持腦脊液的分泌與吸收平衡，促進(jìn)了硬脊膜損傷的修復(fù)；閉合引流管，腦脊液流量減少，切口感染降低且容易愈合；另一方面可以通過(guò)間斷夾閉引流管控制腦脊液的流量，避免因顱內(nèi)壓改變引發(fā)的頭痛、惡心等癥狀；另外腦脊液的流入，還能避免損傷的硬膜粘連周?chē)M織，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[11,12]。在腦脊液漏治療過(guò)程中要時(shí)刻注意患者的身體情況，患者應(yīng)盡量減少咳嗽、噴嚏，并定期進(jìn)行靜脈注射、補(bǔ)液，補(bǔ)充蛋白等營(yíng)養(yǎng)，限制食鹽的攝入量，保持身體電解質(zhì)平衡，以促進(jìn)硬膜的損傷修復(fù)。

通過(guò)本研究結(jié)果分析，與常規(guī)治療腦脊液漏的方法相比，延長(zhǎng)切口引流時(shí)間并間斷夾閉引流管治療脊柱手術(shù)后腦脊液漏，初期治療成功率高達(dá)95.24%，患者恢復(fù)時(shí)間快且無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，臨床效果顯著。

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(收稿：2015-04-20)

R681.5

Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.057

△ 遼寧醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院

主題詞脊柱疾病/外科學(xué)腦脊液引流術(shù)手術(shù)后期間