PFNA治療股骨轉子間伴或不伴外側壁骨折40例

陜西省榆林市第一醫院骨科(綏德718000)

高軍紅　劉烈東

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PFNA治療股骨轉子間伴或不伴外側壁骨折40例

陜西省榆林市第一醫院骨科(綏德718000)

高軍紅劉烈東

目的：探討股骨近端防旋髓內針(PFNA)治療股骨轉子間伴或不伴外側壁骨折的臨床效果。方法：選取行PFNA進行治療的80例股骨轉子間骨折患者，根據CT三維重建圖像結果，將患者分為骨折組和未骨折組，每組40例。骨折組患者CT顯示為伴外側壁骨折，而未骨折組顯示為外側壁完整，觀察兩組患者術中及術后治療效果以及術中發生外側壁爆裂的發生率。結果：①骨折組患者術中出血量、手術時間以及住院天數明顯高于未骨折組(P<0.01)；②CT三維重建示骨折組爆裂發生率與未骨折組發生率無顯著性差異(P>0.05)；③骨折組部分負重時間、完全負重時間和骨折愈合時間明顯高于未骨折組(P<0.05)。結論：PFNA治療股骨轉子間骨折時，會收到外側壁是否完整這一因素影響而減弱治療效果，但是外側壁爆裂發生率則與外側壁是否完整無關，而與手術方式有關。

股骨轉子間骨折常發生于老年女性，是由于撞擊導致股骨頸基底至小粗隆下平面區域出現的骨折，治療方式以器械固定為主[1]。目前臨床上認為股骨近端防旋髓內針 (Proximal femoral nail antirotation，PFNA)符合人生物力學特征，故往往用于對股骨轉子間骨折的治療[2]。有研究認為：固定伴股骨外側壁骨折會導致PFNA固定失敗率和再手術率升高[3]。也有研究認為應用PFNA能夠有效的避免外側壁破損引起股骨干內移、頭頸骨折塊塌陷等問題[4]。就目前研究看來，伴或不伴外側壁骨折的股骨轉子間骨折應用PFNA 固定固定失敗率和髖關節功能有無影響及其影響程度仍未有統一定論[5]。

資料與方法

1臨床資料 選取我院2012年3月至2014年3月在我院骨科行PFNA進行治療的股骨轉子間骨折患者80例，其中男26例，女54例，年齡48～82歲，平均67.5±12.4歲。骨折部位：左側34例，右側46例；AO/OTA分型示31-A2型患者12例，31-A3型患者68例。依照CT三維重建圖像顯示，將患者根據外側壁是否完整分為骨折組(伴外側壁骨折)和未骨折組(外側壁完整)。骨折組40例(男12例，女28例)，年齡49～82歲，平均67.3±11.8歲，骨折部位：左側18例，右側22例；AO/OTA分型示31-A2型患者6例，31-A3型患者34例；未骨折組40例(男14例，女26例)，年齡48～82歲，平均67.7±12.4歲，骨折部位：左側16例，右側24例；AO/OTA分型示31-A2型患者6 例，31-A3型患者34例，兩組患者性別、年齡、骨折分型、骨折部位無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

2研究方法 患者采用全身麻醉方式，于牽引床上采用仰臥位。健側肢體選擇外展，患肢進行大約 10～15度的輕度內旋，牽引閉合復位于C型臂 X 線透光機下進行，出現復位困難情況可以借助頂棒輔助復位。切口選取股骨干方向自大轉子頂近端約3cm處，大小約4～6cm。進針點選取大轉子頂點中央或稍外側處，入導針進入股骨髓腔后應用空心鉆將導針入處擴大，然后沿導針插入PFNA-Ⅱ(瑞士Synthes公司生產)主釘，拔除導針；用瞄準器導向下將導針打入股骨頸，使導針平行于股骨頸中軸偏后下方；測量近端釘道的長度，股骨外側皮質擴孔，打入螺旋刀片；在瞄準器導向下置入遠端鎖釘；最后擰入主釘近端尾帽。

3觀察指標 記錄患者術中出血量、手術時間以及住院天數，骨折愈合情況則在術后兩周后應用CT三維重建進行復查；治療效果采取老年髖部骨折功能恢復量表(Functional recovery scale，FRS)進行療效判定[6]；患者隨訪內容包括患者負重時間和骨折愈合時間。

結　果

1兩組患者術中出血量、手術時間和住院天數對比見表1。骨折組患者術中出血量、手術時間以及住院天數明顯高于未骨折組(P<0.01)。

2 CT三維重建示兩組患者外側壁爆裂發生率對比 見表2。CT三維重建示骨折組爆裂發生率與未骨折組發生率無顯著性差異(P>0.05)。

表1　兩組患者術中出血量、手術時間和住院天數對比±s)

注：*與未骨折組相比，P<0.01

表2 　 CT三維重建示兩組患者外側壁爆裂發生率對比[n(%)]

3兩組患者術后恢復情況對比見表3。骨折組部分負重時間、完全負重時間和骨折愈合時間明顯高于未骨折組(P<0.05)。

表3　 兩組患者術后恢復時間對比±s，周)

注：*與未骨折組相比，P<0.05

討　論

由于股骨轉子間骨折常見于老年女性，患者往往伴有骨質疏松，這對治療帶來了一定的難度。PFNA由于符合人體生物力學，故相對于髓外固定具有較高的優勢。但是證據顯示：應用PENA并未明顯提高患者的功能以及降低手術并發癥，主要是因為眾多影響手術治療效果的因素存在[7]。有研究顯示：股骨外側壁完整性是影響股骨轉子間骨折治療的效果重要因素[8]。同樣也有研究發現：應用PFNA治療外側壁完整的股骨轉子間骨折術中發生外側壁骨折發生率為21%，提示PFNA同樣會對外側壁產生影響[9]。但也有研究發現：外側壁骨折對PFNA內固定治療效果影響不大，認為股骨外側壁對骨折穩定性沒有影響，主要影響因素為內側股骨距[10]。

本研究通過CT三維重建圖像分別對PFNA治療的伴或者不伴外側壁骨折的股骨轉子間骨折進行觀察發現，無論外側壁是否完整，在術中都會發生外側壁爆裂。與其他研究不同的是，本研究發現兩組之間爆裂發生率并無顯著性差異，提示PFNA在治療伴或者不伴外側壁骨折的股骨轉子間骨折效果并無差異。猜測原因可能是由于本研究選用的檢測手段為更為先進的CT三維重建，相對于以往研究多選用的檢測手段為X線，精確性更高，誤差更小。本研究還顯示：骨折組患者術中出血量、手術時間以及住院天數明顯高于未骨折組，說明伴外側壁骨折的患者應用PFDA治療過程花費時間相對更多，術中操作步驟相對更繁瑣，對組織損傷也同樣大一些，而這些會影響到患者術后骨折愈合上，故本研究顯示、骨折組部分負重時間、完全負重時間和骨折愈合時間明顯高于未骨折組。盡管本研究在術中將進釘點盡量的向內偏移了，并在擴髓時格外的小心進行操作，在主釘進入和擴髓時候盡可能的固定外側壁以減少發生外側壁爆裂，但是仍難以完全避免。主要是由于PFDA應用的主釘在大轉子部自螺旋刀片近側完全裸露，這明顯與髓內固定的理想固定理念相違背。由于爆裂的外側壁失去了其對股骨頭頸支撐以及抗內翻作用，故會使患者負重時間以及完全愈合時間都受到了影響。本研究中骨折組爆裂發生率略高于未骨折組，這也可能影響到患者部分負重時間、完全負重時間和骨折愈合時間。

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(收稿：2015-04-20)

R683.42

Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.059

主題詞股骨骨折/外科學@股骨近端防旋髓內針