頸椎后路全椎板切除側塊螺釘內固定術治療脊髓型頸椎病伴后縱韌帶骨化32例療效分析

陜西省第四人民醫院骨科(西安 710043)

白正發　張霄輝*

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頸椎后路全椎板切除側塊螺釘內固定術治療脊髓型頸椎病伴后縱韌帶骨化32例療效分析

陜西省第四人民醫院骨科(西安 710043)

白正發張霄輝*

目的：探討頸椎后路全椎板切除側塊螺釘內固定術治療脊髓型頸椎病(CSM)伴后縱韌帶骨化(OPLL)的臨床療效。方法：將64例CSM伴OPLL患者隨機分為觀察組與對照組，每組32例。對照組患者僅行頸椎后路單開門椎管擴大成形術，觀察組患者行頸椎后路全椎板切除側塊螺釘內固定術，比較兩組患者的臨床療效。結果：兩組患者術后JOA評分及頸椎曲度均顯著提高，觀察組顯著高于對照組(P<0.05)；兩組術后VAS評分均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組術后神經功能改善率為96.77%，顯著高于對照組的80.65%(P<0.05)；觀察組并發癥發生率為0.00%，顯著低于對照組的16.13%(P<0.05)。結論:頸椎后路全椎板切除側塊螺釘內固定術治療CSM伴OPLL療效顯著，可有效緩解軸性癥狀，促進神經功能改善，重建并維持頸椎曲度。

脊髓型頸椎病(Cervical spondylotic myelopathy，CSM)是一種由頸椎退行性變伴脊髓受壓或者脊髓循環障礙所致四肢運動、感覺及大小便功能障礙等臨床綜合癥。CMS患者常合并各韌帶鈣化或者增厚現象，其中以后縱韌帶骨化(Ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)最常見，如治療不當可引起高位截癱，嚴重影響患者的日常生活質量[1]。我院對CSM伴OPLL患者應用頸椎后路全椎板切除側塊螺釘內固定術進行治療，獲得較好效果，現報告如下。

資料與方法

1 臨床資料選擇2012年1月至2013年6月我院收治的CSM伴OPLL患者64例，均為多節段受累。按照隨機數字表法分為觀察組與對照組，其中觀察組：32例(男21例，女11例)，年齡30～62歲，平均50.18±2.28歲；脊髓受壓節段為3～5節，平均3.91±0.54節；OPLL分型：連續型8例，節段型12例，混合型10例，孤立型1例；臨床體征： Hoffmann征陽性17例， Babinski征陽性21例。對照組：32例(男24例，女8例)，年齡30～65歲，平均51.04±2.34歲；脊髓受壓節段為3～5節，平均3.98±0.61節；OPLL分型：連續型7例，節段型13例，混合型9例，孤立型2例；臨床體征： Hoffmann征陽性20例， Babinski征陽性23例。兩組患者在年齡、性別、OPLL分型及臨床體征等均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

2納入及排除標準

2.1納入標準:①均符合《頸椎病診治與康復指南》[2]中CSM的診斷標準；②年齡18～65歲，性別不限；③均自愿并知情，簽署了知情同意書，研究經醫院倫理委員會批準。

2.2排除標準:①排除頸椎外傷、系統性炎癥病變、頸椎腫瘤、骨質疏松、腰椎椎管狹窄、脫髓鞘性疾病、脊柱結核、畸形、末梢神經炎等慢性腰背疼痛相關性疾病；②并發嚴重心腦血管疾病、造血系統疾病、肝腎功能損害、精神疾病等；③妊娠期與哺乳期婦女。

3方法

3.1觀察組患者行頸椎后路全椎板切除側塊螺釘內固定術。患者全麻后取俯臥位，經頸后正中入路行手術切口，充分顯露目標頸椎減壓節段的棘突、關節突側塊以及雙側椎板。然后按照Magerl技術選擇進釘點以及角度，進釘點為側塊中點部位向內側以及頭側偏1mm，進釘角度為矢狀面偏向頭側30～50度，并保持向外側與水平面呈25度角。采用三棱手鉆在進針點部位破皮入路，并以鉆頭鉆孔至對側皮質鉆穿后植入螺釘，在目標減壓節段雙側分別植入一枚側塊螺釘。在C型臂X線機透視下觀察螺釘位置，確認滿意后，取適宜長度的鈦棒按照頸椎的正常生理曲度進行預彎處理，然后將其固定在側塊螺釘部位，最大限度地恢復頸椎的生理前凸度。對預減壓范圍內的棘突剪除，并將剪下的碎骨塊采用電刀灼燒或者磨鉆打磨成為長條狀，然后將其置入相應側塊螺釘的外側進行植骨融合。采用磨鉆對雙側側塊關節內側緣的背側皮質進行打磨，并以椎板鉗自尾端縱向延伸至頭端，采用神經剝離子掀開椎板腹側皮質并將其切除，并向兩側擴大減壓。觀察到硬膜囊膨起并且搏動恢復以后，常規沖洗創面并徹底止血，予以留置負壓引流，然后逐層縫合閉創。

3.2對照組患者行頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術。患者全麻后取側臥位，病情相對較輕側在下，經頸部后正中行切口，充分顯露目標減壓節段的棘突、關節突側塊根以及雙側椎板。將棘突分叉的部分以咬骨鉗咬除，于下方距離關節突的內緣0.5cm部位采用磨鉆以及咬骨鉗將全層椎板的皮質咬透，并保留內層椎板的皮質，采用磨鉆進行打磨直至呈“V”字型的骨槽。于上方(即相對病重側)棘突的根部向外側約0.5cm部位采用磨鉆以及咬骨鉗將全層椎板皮質咬透。將目標節段范圍內的黃韌帶間粘連帶切除，并以神經剝離子掀起椎板約45～60度，然后以病輕側作為軸線，向病重側開門，開門寬度在1.5～2.0cm之間，觀察到硬囊膜膨起并且搏動恢復以后，采用10號縫線將縫合開門側椎板至門軸側關節囊之上，常規沖洗創面并且徹底止血，予以負壓引流后縫合閉創。

4觀察指標分別于術前及術后3個月、1年常規進行頸椎CT及X線片檢查，觀察頸椎生理曲度、椎管減壓情況、內固定物位置及是否有斷裂松動等情況。統計兩組患者術前、術后3個月及術后1年的頸椎生理曲度改變情況、軸性癥狀、神經功能以及并發癥發生情況。

5 評價標準

5.1神經功能評分：采用日本骨科學會(Japanese orthopedic association，JOA)所制定的17分法脊髓功能評價標準評價神經功能恢復情況，包括上肢及下肢運動功能(各4分)、上肢及下肢感覺功能(各2分)、軀體感覺功能(2分)以及膀胱功能(3分)。得分17分表示正常，0分表示完全異常。

5.2神經功能改善率：神經功能改善指數(Improvementrat，IR)=(術后JOA評分-術前JOA評分)/(17-術后JOA評分)×100%表示；以IR≥75%表示優，以IR 在50%～74%之間為良，以IR 在25%～49%之間為可，以IR <25%表示差。神經功能改善率=(優例數+良例數)/總例數×100%。

5.3頸椎曲度：拍攝頸椎正側位X線片及CT測量頸椎曲度， 12±5cm范圍表示正常，<0mm表示頸椎曲度后凸，<7mm表示頸椎曲度變直。

5.4軸性癥狀評分：肩頸軸性疼痛采用視覺疼痛模擬量表(Visual analog scale，VAS)進行評價，總分為0～10分，0分表示無痛；1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛， 7～10分表示劇烈疼痛。

結　果

1兩組患者治療前后JOA評分比較見表1。兩組患者術前JOA評分無明顯差異(P>0.05)，術后兩組患者JOA評分均較術前顯著提高(P<0.05)，術后3個月兩組患者JOA評分無明顯差異(P>0.05)，術后1年觀察組患者JOA評分顯著高于對照組(P<0.05)。

表1　兩組患者治療前后JOA評分比較±s，分)

2神經功能改善情況比較見表2。觀察組患者神經功能改善率相比于對照組顯著提高(P<0.05)。

表2　兩組患者神經功能改善率比較[n(%)]

3手術前后頸椎曲度改善情況比較見表3。兩組患者術前頸椎曲度無明顯差異(P>0.05)，術后3個月、1年兩組患者頸椎曲度均較術前顯著增大，且觀察組顯著大于對照組(P<0.05)。

表3　兩組手術前后頸椎曲度改善情況比較±s,度)

4手術前后VAS評分比較見表4。兩組患者術前VAS評分無明顯差異(P>0.05)，術后3個月、1年均較術前顯著降低，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。

表4　 兩組手術前后VAS評分比較±s，分)

5并發癥比較對照組2例發生神經根麻痹，1例腦脊液漏，1例骨不愈合，1例下肢深靜脈血栓，并發癥發生率為16.13%(5/31)，均經對癥處理改善；觀察組無神經根麻痹、腦脊液漏等并發癥，隨訪期間未見內固定物脫出及斷裂等。兩組并發癥比較差異顯著(χ2=15.437，P<0.05)。

討　論

CSM伴OPLL的致病原因復雜，目前主要認為是由于頸椎椎間盤突出、后縱韌帶骨化和骨贅增生等諸多因素導致頸椎管狹窄以及脊髓受壓等引起。隨著病程的進展，患者的頸部椎管狹窄以及神經受壓癥狀將持續加重，嚴重時可導致患者癱瘓[3]。因此，手術治療本病的目的在于盡早解除神經根以及脊髓壓迫，擴大椎管的面積，有效恢復椎間隙高度并使皺縮韌帶伸展等。前路手術能夠直接將病灶去除，促進椎間盤高度的恢復，并可重建椎間穩定性以及頸椎曲度。但前路手術的減壓范圍較為有限，對于≥3個椎體切除而言，即便應用長鋼板進行固定也極易發生頸椎不穩或者發生植骨不融合現象[4]。CSM伴OPLL時常累及多個節段，尤其是合并后凸畸形者而言，突出椎間盤、椎體、骨刺以及骨化后縱韌帶導致椎管的空間明顯縮小，實施前路手術風險較大，更容易造成脊髓損傷。而后路手術能夠直接對脊髓后方進行減壓，減壓范圍較長，能夠通過后移脊髓而實現對前方的減壓以及頸椎曲度重建，操作較簡便且安全可靠[5]。

CSM患者常存在頸椎生理曲度異常改變現象，而頸椎生理曲度消失或者反曲可引起患者的頸椎生物力學特征發生變化，進而導致椎間盤組織退變以及骨質增生加重，從而形成惡性循環[6]。因此，重建并且維持頸椎的生理曲度對于術后功能康復具有重要影響。目前，臨床治療CSM伴OPLL的常用后路手術有后路椎管擴大成形術，單開門后路椎管擴大成形術能夠改善患者的頸椎曲度、活動范圍以及剛度等，但當患者合并后凸畸形時，可導致脊髓前方受壓而將后路減壓作用抵消，從而影響術后神經功能康復效果，嚴重時可導致頸椎失穩[7]。孔凡磊等[8]認為，頸椎后路單開門椎管擴大成形時治療CSM伴OPLL，患者的脊髓后移幅度具有一定的限度，且可能導致頸椎后部結構受損，引起頸椎失穩，最終影響臨床療效。頸椎后路全椎板切除術通過切除明顯受壓部位頸椎節段椎板，從而達到減壓的效果。但由于椎板承擔著頸椎功能結構單元以及力學功能穩定性維持作用，在椎板全切減壓過程中，充分考慮頸椎穩定性重建非常必要。以側塊螺釘矯正合并后凸畸形癥狀的頸椎節段，并立即予以牢靠固定，有利于促進植骨融合，有效避免加重后凸畸形[9]。因此，后路側塊螺釘內固定系統能夠矯正患者的后凸畸形癥狀，重建并維持頸椎的生理曲度，促進頸椎的植骨融合。通過實施后路全椎板切除減壓，能夠實現脊髓的充分減壓以及頸椎管容積的有效擴充，從而使脊髓向后移行獲得充足的空間，有效緩解臨床癥狀，有利于促進術后康復并改善遠期預后[10]。本研究結果顯示：兩組術后JOA評分均顯著提高，且觀察組顯著高于對照組，同時觀察組的神經功能改善率達96.77%，顯著高于對照組的80.65%。在充分減壓的同時，利用側塊螺釘系統進行內固定，能夠為脊椎提供穩定可靠的三維固定，實現對頸椎不穩合并后凸畸形患者的機械復位內固定，不僅可促進不穩定節段的融合，還可維持其生理曲度，從而降低后凸畸形或者節段失穩等的發生率。本研究中，兩組術后頸椎生理曲度均較術前有顯著提高，但對照組仍存在一定的生理曲度丟失，而觀察組較為接近正常水平。該術式能夠避免實施單開門椎管擴大成形術中需要進行的“開關門”創傷及相關并發癥，如門軸側脊髓受壓或者骨折刺傷等[11]。后路全椎板切除以后進行雙側擴大減壓，充分顯露神經根管以及椎間孔部位，從而解除神經后方牽拉，充分漂移脊髓，從而可避免因神經根過度牽拉所引起的麻痹以及軸性癥狀[12]。本研究中，觀察組的肩頸軸性疼痛VAS評分均顯著降低，且觀察組相比于對照組顯著降低，觀察組未見明顯并發癥，與對照組的16.13%比較差異顯著，證實了該術式的安全性和有效性。

綜上所述，頸椎后路全椎板切除聯合側塊螺釘內固定術治療CSM伴OPLL能夠有效重建并恢復頸椎生理曲度，改善患者的神經功能，降低軸性癥狀以及神經根麻痹等并發癥的發生率，且適應范圍較單開門椎管擴大椎板成形術更廣。

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(收稿：2015-01-10)

R681.5

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.060

*陜西省武功縣醫院骨科

主題詞頸椎/外科學@頸椎后路手術@全椎板切除@ 側塊螺釘