降鈣素原、膽堿酯酶及肌鈣蛋白I對膿毒癥預后的意義*

西安交通大學醫學院第二附屬醫院急診科(西安 710004)

張正良 　王　海　孫師元　張　霆　張亞茹　裴紅紅▲

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降鈣素原、膽堿酯酶及肌鈣蛋白I對膿毒癥預后的意義*

西安交通大學醫學院第二附屬醫院急診科(西安 710004)

張正良 王海孫師元張霆張亞茹裴紅紅▲

目的：研究降鈣素原(PCT)、膽堿酯酶(ChE)及肌鈣蛋白I(TnI)與膿毒癥的關系。方法：將81例膿毒癥患者中輕度膿毒癥50例歸入輕度膿毒癥組(MS)，嚴重膿毒癥與膿毒癥休克31例歸入重度膿毒癥組(SS)；將嚴重膿毒癥組根據治療轉歸分為死亡組11例與存活組20例。于住院第1、3、5天檢測PCT、ChE及TnI濃度。對照組為同期住院的非感染性疾病患者25例。 結果：入院第1天 MS組與SS組PCT、TnI均顯著高于對照組，而ChE均低于對照組(P<0.01)。入院第1天 SS組PCT和TnI均高于MS組，而ChE低于MS組(P<0.01)。在SS亞組中，死亡組入院后PCT、TnI及ChE均下降，但不同時間點下降顯著性程度不一；存活組入院后PCT與TnI明顯下降，而ChE則逐步升高，結果具有顯著性差異(P<0.05)。各觀測時間點死亡組PCT及TnI均高于同期存活組，而ChE則低于同期存活組(P<0.05)。結論：PCT、ChE及TnI水平與膿毒癥患者病情危重程度有關。

膿毒癥可分為膿毒癥、嚴重膿毒癥及膿毒性休克。目前，膿毒癥的病死率高達28.6%，而嚴重膿毒癥及膿毒性休克的病死率高達40%～70%[1]。降鈣素原(Pro-calcitonin ，PCT)是反映機體感染程度的有效指標，其敏感性和特異性較傳統的白細胞計數更高。膽堿酯酶(Cholinesterase ,ChE)是具有催化酰基膽堿水解的酶類，在慢性阻塞性肺病、休克等危重癥患者中，膽堿酯酶濃度與病情嚴重程度成負相關，可應用于評估危重癥患者的預后[2]。肌鈣蛋白I(Caidiac troponin I, TnI)是反映心肌受損的重要臨床指標，在臨床工作中發現，膿毒癥患者的TnI水平升高。本研究擬通過分析膿毒癥患者PCT、ChE、TnI水平及三者在嚴重膿毒癥中的變化趨勢，來研究PCT、ChE及TnI可否作為評估膿毒癥患者預后的臨床指標。

資料與方法

1 臨床資料 選取2012年12月至2014年12月收住西安交通大學第二附屬醫院急診ICU的膿毒癥患者81例(診斷參照2001年國際膿毒癥會議診斷標準)。其中輕度膿毒癥組(MS組)50例(男26例，女24例)，平均年齡62.32±11.14歲，無死亡病例；嚴重膿毒癥及膿毒性休克組(SS組)31例(男19例，女12例)，平均年齡64.27±13.52歲，死亡10例，住院時間均超5d。同期住院的非感染性疾病組(C組)25例(男13例，女12例)，平均年齡59.72±14.81歲。各組均符合排除標準：①既往有肝病病史者；②近1月內發生過可能導致TnI升高的情況，如心肺復蘇術后、心力衰竭、急性冠脈綜合征、慢性心腦血管病等；③腎臟功能不全者；④因其他原因導致未達觀察終止標準、轉出ICU，無法繼續觀察者。且組間年齡、性別等比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

2 檢測方法 入院第1、3、5天采集血標本，檢測PCT、ChE及TnI水平。對照組于入院當日采血檢測PCT、ChE及TnI水平。所有血標本檢測由西安交通大學第二附屬醫院檢驗科完成。

結　果

1 PCT、ChE及TnI與膿毒癥的關系見表1。入院第1天，MS與SS組PCT、TnI較C組均升高(P<0.01)，SS組PCT、TnI比MS組升高更明顯(P<0.01)。MS與SS組ChE較C組均降低(P<0.01)，SS組第1天ChE水平較MS組更低(P<0.01)。

表1　入院第1天 MS、SS與C組PCT、TnI及ChE值比較

注：a與對照組比，P<0.01；b與輕度膿毒癥組比，P<0.01

2PCT、ChE及TnI與嚴重膿毒癥的關系見表2～4。在SS組中，死亡組和存活組在不同檢測時間點的PCT、ChE及TnI水平不同。在相同時間點，死亡組PCT、TnI較存活組顯著升高，而ChE則降低(P<0.01)。死亡組中，與入院第1天相比，TnI、PCT逐步下降，但下降無顯著性差異(P>0.05)，第5天的TnI結果有顯著性差異(P<0.05)；ChE則逐步下降，第5天達到最低(P<0.05)。在存活組中，與入院第1天相比，PCT、TnI逐步下降，而ChE則逐步升高(P<0.05)。

表2　 SS亞組不同時間點PCT水平(ng/ml)

注：與入院第1天比，aP<0.05，cP>0.05，bP<0.01

表3　SS亞組不同時間點TnI水平(ng/ml)

注：與入院第1天比，aP<0.05，bP>0.05

表4　SS組不同時間點ChE水平(U/L)

注：與入院第1天比，aP<0.05，bP>0.05

討　論

感染是ICU常見致死病因，是膿毒癥的始動因素，早期、準確評估是否存在感染及感染的嚴重程度，對改善ICU患者預后有積極意義。PCT在臨床上被廣泛用于評估是否存在感染。PCT是降鈣素的前體蛋白質，其分泌和代謝在體內很少受其他因素的影響，且正常情況下人體內含量很低[3]。研究表明：PCT濃度越高，存在感染的可能性越大，當PCT>1.55ng/ml時，判斷患者存在細菌感染的特異性為84.9%，敏感性為83.1%[4]。本研究發現，膿毒癥患者PCT水平顯著高于對照組，且PCT越高，病情越重；動態監測PCT發現，積極抗感染等治療后PCT持續高濃度者死亡率較高，這提示PCT可作為膿毒癥患者診斷依據之一，且動態監測PCT水平對病情嚴重程度評估更有意義。也有研究表明，入院即檢測PCT可用于指導抗生素的選用，而動態監測PCT，可用于評估抗生素應用是否有效，以及評估抗生素的停用時機[5]。

TnI最早用于急性心肌梗死的診斷，后來發現，在慢性腎功能不全、腦血管意外、急性肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病等非急性冠脈綜合征患者中TnI也可升高；對嚴重膿毒癥和膿毒癥休克者，監測腦利鈉肽、肌鈣蛋白T和I可評估患者預后[6]。本研究表明：膿毒癥組較對照組TnI升高，且嚴重膿毒癥者升高更明顯；在嚴重膿毒癥亞組中，存活組TnI隨治療逐步下降，且下降具有顯著性差異，而在死亡組中，TnI雖然也有所下降，但測得值始終顯著高于正常，且第3d較第1d下降不明顯。這可能與死亡組全身炎癥反應劇烈，大量炎癥介質對心肌造成損害明顯，盡管積極進行治療，但心肌恢復有限，TnI下降不明顯。這提示在膿毒癥患者中，動態監測TnI可用于判斷患者預后。

膽堿酯酶(ChE)是一種糖蛋白，主要由肝臟合成，最初應用于有機磷中毒，隨后 ChE被發現在危重癥患者病情嚴重度評估及預后中有一定的意義[7]。這可能與危重癥患者存在感染、缺血再灌注損傷、細胞毒素作用、肝功能受損等有關。本研究表明：膿毒癥患者入院時ChE較對照組顯著下降，且病情嚴重程度與ChE下降程度相關。在嚴重膿毒癥組中，死亡組ChE下降更為明顯，且治療過程中ChE恢復不明顯；而存活組中則隨著治療的進行，ChE逐步升至正常范圍。

總之，檢測PCT、TnI及ChE對膿毒癥的診斷及預后評估有重要意義；治療中動態監測三者濃度變化，PCT及TnI水平持續高水平、ChE進行性下降提示死亡風險增加，而PCT及TnI水平顯著下降、ChE逐步升高則提示預后良好。

[1]Yizhi P，Jing C，Zhiqiang Y，etal. Diagnostic criteria and treatment protocol for post-burn sepsis[J]. Crit Care，2013,17(1):406 .

[2] 徐亮，沈紅楓.老年慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者全血膽堿酯酶表達和臨床意義[J].中國老年學雜志，2013,33(12):2920-2921.

[3] Ceddia MG, Bardsley NO, Goodwin R,etal． A complex system perspective on the emergence and spread of infectious diseases: Integrating economic and ecological aspects[J]． Ecological Economics，2013，90(1) : 124-131.

[4] Gibot S, Bene MC, Noel R,etal. Combination biomarkers to diagnose in the critically ill patient[J].American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine,2012,186(1):65-71.

[5] 趙曉靜，高彥霞，王維霞，等. 降鈣素原與血小板指標影響急診膿毒癥患者預后[J]. 臨床急診雜志，2014，15(7)：405-407.

[6] 施惠宣，陸國平.膿毒癥心肌損害研究進展[J].中國實用兒科雜志，2014,29(3)：231-233.

[7]田惠玉，齊會卿.重癥膿毒癥患者血清膽堿酯酶水平與病情嚴重程度及預后的聯系[J].臨床薈萃,2009,24(6)：526-527.

(收稿：2015-03-20)

R631

Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.072

*西安市社會發展引導計劃[SF1203(5)]

西安交通大學第二附屬醫院青年項目資助項目[YJ(QN)201204]

主題詞膿毒癥/血液降鈣素/代謝膽堿酯酶類/代謝肌鈣蛋白I/代謝預后