老年高血壓合并頸動脈硬化痰濕內蘊證與脂代謝紊亂關系初探

余陽洋　倪　偉　陳咸川

上海中醫藥大學附屬龍華醫院內科(上海 200032)

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老年高血壓合并頸動脈硬化痰濕內蘊證與脂代謝紊亂關系初探

余陽洋倪偉陳咸川△

上海中醫藥大學附屬龍華醫院內科(上海 200032)

目的：探討EH合并CAS患者痰濕內蘊證與脂代謝紊亂的關系。方法：測定EH合并CAS痰濕內蘊、非痰濕內蘊患者的TC、TG、LDL、HDL，統計異常率，并相比較。結果：EH合并CAS痰濕內蘊證與非痰濕內蘊證患者，在血脂TC、TG、ldl間有明顯差異，在hdl無明顯差異。EH合并CAS痰濕內蘊證與非痰濕內蘊證患者脂代謝紊亂發生率在tc、tg、ldl之間有明顯差異，在hdl間無明顯差異。EH合并CAS痰濕內蘊證患者tc、tg、ldl值均大于非痰濕內蘊證患者。結論：Eh合并CAS痰濕內蘊證患者與脂代謝紊亂可能有關。

高脂血癥不僅可以加重心腦血管患病風險，還可導致內分泌代謝紊亂，隨著肥胖病人日益增多，我國血脂異常患者逐年上升，脂代謝紊亂已成為不容忽視的問題[1]。脂肪浸潤學說為EH合并CAS的發生機制之一，通過血脂管理穩定能逆轉EH合并CAS的斑塊。在中醫中EH合并CAS稱為“痰濁”、“眩暈”，脂代謝紊亂命為“脂膏”，其病理因素都有“痰”“濕”，可見兩者必然有著一定的聯系。為探討兩者之間聯系，作者分析如下。

臨床資料所觀察病例來源于上海中醫藥大學附屬龍華醫院及上海中醫藥大學岳陽中西醫結合門診部及住院部的老年EH合并CAS患者，共78例，其中痰濕內蘊者46例，男25例，女21例；年齡60～95歲，平均年齡85.62±1.61歲。非痰濕內蘊患者32例，男性14例，女性18例；年齡60～95歲之間，平均年齡84.67±1.62歲。所有研究對象均已排除腦血管意外，心功能不全，惡心腫瘤，精神疾病等。

診斷標準 參考《2010 WHO/ISH高血壓治療指南》，即收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg[2]。采用探頭頻率為7.5MHz的美國ATL．HDL-5000型彩色多普勒電腦聲像儀，由固定人員檢測雙側頸總、頸內動脈內一中膜厚度(IMT，單位mm)及內徑、腔內是否有斑塊形成及位置、大小、數量。頸動脈硬化的診斷：CAS是指頸動脈超聲檢查發現頸動脈系統任意一個血管節段包括：雙側頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈、動脈內膜一中層(IMT)增厚或粥樣斑塊之一，即認為患有頸動脈粥樣硬化。頸總、頸內動脈IMT>1.0mm，分叉處(膨大處)IMT>1.2mm為頸動脈內膜增厚，若IMT>1.3mm為有斑塊形成。血脂的正常范圍值依照2007年《中國成人血脂異常防治指南》制定的標準：TC<5.18mmol/L，LDL-C<3.37mmol/L，HDL-C≥1.04 mmol/L，TG<1.70mmol/L[3]。

痰濕內蘊證參照國家中醫藥管理局制定的《中醫病證診斷療效標準》[1]，國家技術監督局發布的《中醫臨床診療術語—證候部分》，《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行)中藥新藥治療眩暈證的痰濕內蘊證。痰濕壅盛證：眩暈，頭重如裹，頭痛，胸悶，嘔吐痰涎為主癥。心悸，失眠，食少，口淡,苔膩，舌胖，脈滑為次癥。辨證分型符合主證2項或主癥1項、次癥2項，并結合舌苔和脈象，由兩名主治醫師辨證即可診斷。

研究方法老年病人均予高血壓、頸動脈超聲檢測后，入選符合EH合并CAS患者者共78例。多有入選患者均檢測血脂，采血之前，避免高蛋白飲食，服用降血脂藥物者停藥2周后入選實驗，標本均置于干燥抗凝管中送檢，3000r/min離心10min分離血清，由上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院生化實驗室采用全自動生化分析儀(HITACHI 7170S)測定血脂TC、HDL-C、TG、LDL-C，操作按使用說明書進行。所有試劑均在有效期內使用，并作每日質控。

統計學方法所有數據以均數±標準差表示，采用卡方檢驗，秩和檢查，用SPSS17.0統計學軟件進行數據分析，P<0.05為有統計學意義，P<0.01有明顯統計學意義。

研究結果血脂比較通過秩和檢驗后，發現痰濕內蘊證患者TC、TG、Ldl值均大于非痰濕內蘊證患者相應的TC、TG、LDL值。且痰濕內蘊證與非痰濕內蘊證患者血脂TC、TG、LDL間的差異有明顯統計學意義，具體情況見表1。

表1　痰濕內蘊與非痰濕內蘊癥血脂情況(mmol/L)

脂代謝紊亂發生率比較以2007年《中國成人血脂異常防治指南》中的正常血脂水平為切點： TC≥5.18mmol/L為異常，LDL-C≥3.37mmol/L為異常；HDL-C<1.04mmol/L為異常，TG≥1.70mmol/L為異常。通過卡方檢驗后發現，痰濕內蘊患者脂代謝紊亂發生率在TC、TG、LDL中具有明顯統計學差異，在HDL中沒有統計學差異。

表2　痰濕內蘊、非痰濕內蘊證患者脂代謝紊亂發生率比較

討論 本研究發現，EH合并CAS痰濕內蘊證患者脂代謝紊亂發生率高于非痰濕內蘊證患者，故可認為EH合并CAS痰濕內蘊證與脂代謝紊亂發生存在一定關系[4]。從兩者中醫發病的病因病機相似，病位同在脾臟 ，病理因素同為“痰”及兩者相聯系的西醫發病機制，都可予以證明。老年EH合并CAS在中醫中命名為“痰濁”“眩暈”，在東漢張仲景《傷寒雜病論》開創了“因痰致眩”的理論。“痰”是人體水液代謝障礙所形成的病理產物。與EH合并CAS密切相關的“痰”主要指祖國醫學所說的“無形之痰”。“無形之痰”的產生，其始動因素在于或過食肥甘，或毒邪內侵，或情志失調導致五臟之氣血陰陽平衡失調，水谷難以化生精微，脾失健運，聚而為痰。可見其病位主要在于脾臟。關于血中之“痰濁”的病理實質，現代醫家研究認為“痰濁”多反映現代醫學的高脂血癥，而EH合并CAS最主要的危險因素之一又為脂質代謝的異常，故表明了EH合并CAS與痰濁的密切的關系。

古人關于血脂的存在的初步意識源于張景岳在《類經》中關于脂膏與血的關系:“精微和合為膏，以填補骨空之中，則為腦為髓，為精為血。”由此可見，膏作為津液之稠濁者，與津液同源，是人體血的成分之一，亦是人體生命活動的重要物質基礎。中醫認為，“脂膏”的病理因素主要為痰、濕、濁、瘀。因此，“脂膏”是多種病理因素所致的綜合病理反應，以痰濁瘀血為標，肝腎不足、氣陰兩虛為本。“脂膏”的病位主要在脾、肝、腎三臟。脾失健運、肝失疏泄、腎精虧虛加之嗜食膏粱厚味使津液失調，停留成飲，凝聚成痰，痰濁內聚，釀為脂膏，注入血脈是其關鍵病機。可見脂代謝紊亂與EH合并CAS在中醫中都有相同的病理因素“痰”，病位“脾臟”，及相似病因病機[5]。

西醫中高血壓合并動脈硬化發病機制之“脂蛋白滯留-應答學說”，含ApoB脂蛋白黏附滯留于血管內皮下層，在細胞外基質分子作用下發生氧化修飾，在來源于血液循環中的單核細胞的刺激后，轉化為巨噬細胞，并大量吞噬氧化修飾后的LDL，再轉化為泡沫細胞；以非適應性炎癥反應為主的局部生物學反應繼發于LDL滯留之后，進一步促進了脂蛋白的滯留和病變進展，從而導致AS斑塊[6]。且有大量實驗證明通過調節血脂降低LDL-C阻止AS進展；升高HDL-C有利于動脈粥樣斑塊減退；降低LDL-C同時升高HDL-C逆轉AS斑塊。來穩定斑塊已被廣泛應用。可見其疾病的發生機制及好轉與脂代謝密切相關。

從本次實驗可得出，對于EH合并CAS伴脂代謝紊亂患者，在治療上除針對原發病外，可考慮在辨證施治基礎上加用化痰，祛濕，健脾等中藥。也可推斷出，EH合并CAS伴脂代謝紊亂患者中醫辨證多為痰濕內蘊證，但具體證實還需大量病例調查。這給予臨床治療及辨證此類疾病帶來了一些新思想。

[1] 陳分喬，許文忠，董旭，等.高血壓中醫辨證分型與血脂的關系[J].中國中醫急癥，2010,19(8)：1322-1390.

[2] 李仕林，蘇虹，雷亞玲.李軍教授從痰瘀論治高血壓病的思路[J].現代中醫藥，2010，30(4)：1-2.

[3] 王端可，張麗妍，張強，等.309例高脂血癥臨床分析[J].中國醫療前沿，2010,5(9):67.

[4] 王昕雯,楊康群.荷丹片與他汀類藥物聯用治療高脂血癥臨床應用進展[J]. 陜西中醫，2014,35(2):246-248.

[5]陶亮，陳民．血脂異常的中醫病因病機研究[J]．遼寧中醫藥大學學報，2012,14(4):105-107.

[6]趙水平.老年人血脂代謝異常與心腦血管疾病[J].實用老年醫學,2010,24(4)：274-275.

(收稿2015-04-10；修回2015-05-20)

R541.3

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.007

△上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院老年科(上海 200437)

主題詞 高血壓 老年醫學 @痰濕內蘊證 脂類代謝紊亂