清胰利膽退黃方配合膽道沖洗加內鏡治療膽管結石療效觀察

膽管結石(CBD)是我國常見病，其臨床發病率為2.4%～16.8%左右，占結石性膽道的80%以上[1]。隨著近年來內鏡及腹腔鏡技術的不斷發展成熟，內鏡微創治療膽囊、肝內外膽管結石，具有創傷小、操作可重復性、結石取凈率高以及術后恢復快等優點[2]。但仍存在術后感染、癥狀改善慢、易并發出血及急性胰腺炎等局限性，中藥聯合膽道沖洗，可發揮各自優勢，彌補內鏡治療的不足，取得更好療效。本文采取隨機對照研究的方法，探討膽道沖洗加中藥口服聯合內鏡治療膽管結石的治療效果。

臨床資料選擇我院2011年3月～2014年10月收治的98例CBD患者為研究對象。采用隨機分層法分為對照組和觀察組各49例。對照組：男32例，女17例；年齡35～56歲，平均43.5±8.7歲；膽總管結石23例、肝內膽管結石10例，肝內合并膽總管結石15例。觀察組：男35例，女14例；年齡34～63歲，平均43.8±8.6歲；膽總管結石25例、肝內膽管結石9例，肝內合并膽總管結石15例。兩組患者性別構成、年齡結構、結石類型等比較差異無統計學意義(P>0.05)。

治療方法對照組采用內鏡微創取石：對于膽總管下段結石者，采用十二指腸鏡治療，經口行十二指腸乳頭(DP)膽道插管，先進行逆行胰膽管造影(ERCP)，確診患者胰膽管梗阻部位及病因，再切口DP及膽總管下括約肌，用碎石網籃擊碎結石并取出或者是直接取出，術后鼻膽管引流。對于肝內膽管結石或者是膽總管上段難取出的結石患者，采用經皮經肝穿刺治療，先采用高級彩色超聲、X線進行雙定位，避開肝內血管，使穿刺線與膽管之間的走向超過90°，如肝內膽管不擴張，可先ERCP，或對準結石穿刺后造影，穿刺針準確穿入膽管，然后回抽膽汁以確認，再將導絲置入，沿導絲將擴張管插入，置入F9鞘，術后放置引流管。以上兩種方法均于術后第1天采用0.9%的生理鹽水100mL進行膽管沖洗，采用一次性注射器每次抽取30mL，連接引流管對膽道進行反復沖洗膽管，1d1次。

觀察組：內鏡治療同對照組，于留置引流管后第1天服用清胰利膽退黃方治療(生大黃、厚樸、枳實、青皮各10g，金錢草30g，雞內金15g，郁金、梔子、木香各12g)，每日1劑，水煎取汁300mL，早、中、晚各服1次，每次100mL。同時采用茵梔黃注射液膽道沖洗：采用20mL的茵梔黃注射液，注入100mL的生理鹽水中，采用一次性注射器每次抽取30mL，連接引流管對膽道進行反復沖洗，1d1次，連續沖洗5d。

療效標準血清學指標：術后第1d、5d，禁食12h后，于次日清晨采集靜脈血5mL,采用LX20全自動生化分析儀，檢測血清總膽紅素(Tb)、γ谷氨酰轉移酶(GGT)、谷丙轉氨酶(ALT)、堿性磷酸酶(ALP)等，酶學檢查均采用FLEX試劑盒，檢測方法：賴氏比色法。術后第5天觀察結石清除率，清除標準[3]：治愈，經膽道引流管造影示患者結石影完全消失；顯效，結石顯影較前改善>1/2；無效，結石影無變化或者改善<1/2。臨床癥狀：主要包括右上腹痛、上腹飽脹、口苦咽干以及惡心嘔吐等癥狀，治療后未減輕計3分；有所緩解計2分；僅有一點點不適感計1分；自覺無不適癥狀計0分。

治療結果血清生化指標手術前，兩組血清生化指標(Tb、GGT、ALT、ALP)比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后5d，兩組血清生化指標(Tb、GGT、ALT、ALP)均明顯下降，觀察組Tb、GGT、ALT、ALP明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1　　兩組手術前后血清生化指標比較±s)

臨床癥狀積分手術前，兩組右上腹痛、惡心嘔吐、口苦咽干、上腹飽脹等臨床癥狀積分比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后兩組臨床癥狀積分均明顯降低，觀察組右上腹痛、惡心嘔吐、口苦咽干、上腹飽脹等臨床癥狀積分明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2　兩組術后臨床癥狀積分比較(分，±s)

排石療效觀察組治愈33例，顯效14例，排石成功率明顯高于對照組(χ2=5.676，P<0.05)，見表3。

表3　兩組排石療效比較

討論祖國醫學認為，膽管結石屬中醫“脅痛”、“黃疸”范疇，多由情志不暢、憂思郁怒、寒溫不適、飲食不節、蟲積所致，患者大多肝膽濕熱內蘊、肝氣不疏等癥狀，治療當以疏肝利膽、清熱利濕、軟堅散結為原則。本文采用清胰利膽退黃方，方中生大黃、厚樸、枳實具有通腑泄熱、行氣寬腸的作用；配合青皮、木香的行氣導滯功能，具有疏肝利膽的作用；郁金、梔子合用能夠清熱利濕退黃；金錢草清肝利膽，促進膽汁排泄；雞內金加快結石溶解。諸藥合用，共湊疏肝氣通腑、退熱去黃的功效。現代藥理發現，方中諸藥有利于肝臟分泌功能地恢復、促進膽汁排泄，有利于膽道平滑肌地擴張，清除胰、膽管內殘余膽汁、胰液、造劑以及結石等[4]。

本文研究中，兩組術后血清生化指標均明顯下降，觀察組術后5dTb、GGT、ALT、ALP明顯低于對照組，于杰也有類似文獻報道[5]，提示膽道沖洗加中藥口服有助于改善膽管結石患者肝功能。

膽道術后留置引流管，由于膽管內結石、炎癥等因素地刺激，易引起血塊堵塞，造成膽系感染，從而導致膽汁引流不暢，故術后多進行藥物膽道沖洗。有報道研究表明，使用中藥經鼻膽引流管進行膽道沖洗膽，局部藥物濃度高，藥效起效快，可稀釋膽汁，預防引流管堵塞，沖刷殘留結石，取得更好的治療效果[6]。筆者采用茵梔黃注射液行膽道沖洗，具有清熱、解毒、利濕的功效，現代藥理研究發現，茵梔黃注射液有退黃疸、下調谷丙轉氨酶水平的作用[7]。茵梔黃注射液膽道沖洗，能夠發揮中、西醫各自優勢，降低術后并發癥發生率，提高療效。進一步分析兩組手術前后臨床癥狀積分，觀察組術后右上腹痛、惡心嘔吐、口苦咽干、上腹飽脹等臨床癥狀積分明顯低于對照組對照組，提示膽道沖洗加中藥口服有助緩解患者臨床癥狀，提高治療效果。

[1] Rogers SJ, Cello JP, Horn JK, et al. Prospective randomized trial of LC+LCBDE vs ERCP/S+LC for common bile duct stone disease[J].Arch Surg, 2010,145(1):28-33.

[2] 賈健瓏.膽道排石湯配合經內鏡乳頭括約肌切開術治療膽管結石臨床觀察[J].內蒙古中醫藥，2012,31(20):14-15.

[3] 郭春光，蒙錦瑩，遲玉磊.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石51例體會[J].陜西醫學雜志，2014,43(9):1190-1191.

[4] 高文艷，王長洪，麻樹人，等.內鏡下治療肝內外膽管結石1478例回顧性分析-對中藥聯合內鏡治療肝內膽管結石的研究[J].中國中醫急癥，2011,20(1):35-37,60.

[5] 于杰，張寧，姜清宇，等.內鏡聯合中藥治療肝內膽管結石臨床療效評價[J].實用中西醫結合臨床,2014,12(4):19-20．

[6] 陳永輝.自擬陷胸三金湯預防保膽取石術后結石復發療效觀察[J].四川中醫，2012,30(4):74-75.

[7]朱虹，劉俊麗，楊卓，等.加減清胰化石湯對膽總管結石ERCP/EST取石術后胰腺炎/高淀粉酶血癥患者癥狀改善及康復促進效果觀察[J].中國中西醫結合水化雜志，2014,22(3):118-121,125.

(收稿2015-04-13；修回2015-05-10)

R757.6

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.023

主題詞膽管結石/中西醫結合療法@清胰利膽退黃方