慢性腎功能衰竭脾腎氣虛證患者血液透析充分性臨床觀察

顧　雪　樊英華　張　莉　孟梅霞　張　媛

西安市第四醫(yī)院腎內科(西安710004)

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慢性腎功能衰竭脾腎氣虛證患者血液透析充分性臨床觀察

顧雪樊英華△張莉孟梅霞張媛

西安市第四醫(yī)院腎內科(西安710004)

目的：觀察慢性腎功能衰竭脾腎氣虛證患者血液透析充分性。方法：比較脾腎氣虛證患者血液透析前后中醫(yī)臨床癥狀和尿素清除指數(shù)(KT/V)及血清胱抑素C(Cys-C)的變化，并進行統(tǒng)計分析。結果：60例患者透析后顯效38例，有效11例，穩(wěn)定9例，無效2例，總有效率96.7%。臨床癥狀透析后較透析前明顯減輕；通過對HD患者透析前后KT/V值比較,差異顯著；透后CysC、β2-微球蛋白(β2-MG)的濃度較透前均降低,但Cys-C降低更明顯。結論：慢性腎功能衰竭脾腎氣虛證患者透析后較透析前尿毒癥癥狀明顯好轉，生活質量得到提高；KT/V對透析方案的制定及患者透析效果具有重要價值，可作為評估透析充分性外源觀察值；Cys-C作為機體內源性的一種中分子物質，在臨床檢測透析對低分子質量蛋白質的清除率方面更值得研究。從中醫(yī)臨床癥狀、尿素清除指數(shù)及血清胱抑素C三方面綜合分析，能夠更客觀的評估血液透析充分性。

越來越多研究表明尿毒癥毒素清除的越充分，血液透析的效果越顯著，對提高慢性腎功能衰竭患者生活質量意義重大[1]。本研究收集西安市第四醫(yī)院血液凈化中心自2013年9月～2014年9月慢性腎衰竭脾腎氣虛證患者60例，旨在探討血液透析前后中醫(yī)臨床癥狀變化及透析充分性的內源觀察值血清胱抑素C及外源觀察值尿素清除指數(shù)(KT/V)的變化，從而評價血液透析對慢性腎功能衰竭患者生活質量水平的影響。

臨床資料所有研究病例選自西安市第四醫(yī)院血透中心2013年9月～2014年9月慢性腎功能衰竭脾腎氣虛證患者60例。男31例，女29例；年齡26～82歲；透析齡3個月～8年；采用血液透析 (HD)治療，5次/2周，每次4h。

納入標準入組病例均符合2006年中華中醫(yī)藥學會腎病分會發(fā)表《慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定(試行方案)》。符合慢性腎功能衰竭的西醫(yī)診斷標準并且中醫(yī)辨證為脾腎氣虛證患者；血液透析時間>3個月患者；患者或家屬知情同意，并能配合隨訪。

排除標準不符合納入標準者；有腦血管病失語, 不能回答問題者；精神不正常, 不能正確回答問題者；腫瘤晚期及多臟器嚴重衰竭患者；不愿配合調查的患者。

療效標準中醫(yī)臨床癥狀變化；尿素清除指數(shù)(KT/V)；血清胱抑素C(Cys-C)。中醫(yī)癥候積分參照2002年《中藥新藥治療慢性腎功能衰竭的臨床研究指導原則》分級量化表,按癥狀輕重分為: 無、輕、中、重四個等級, 分別記0、1、2、3分,透析后進行中醫(yī)癥候療效評價。顯效：臨床癥狀積分減少≥60%。有效：臨床癥狀積分減少≥30%。穩(wěn)定：臨床癥狀有所改善，積分減少不足30%。無效：中醫(yī)臨床癥狀無明顯改善，甚或加重。

治療結果臨床癥狀觀察 60例患者透析后顯效38例，有效11例，穩(wěn)定9例，無效2例，總有效率96.7%。臨床癥狀透析后較透析前明顯減輕，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1　　臨床癥狀分級量化表[n(%)]

注：與透析前比較，△P<0.05

尿素清除指數(shù)比較與HD前比較，結束30min后KT/V差異顯著(P<0.05)，見表2。

表2　　透析患者透析前后KT/V值的變化

血清胱抑素C的比較透后Cys-C、β2-MG的濃度較透前均降低,但Cys-C降低更明顯。

表3　　透析患者透析前后Cys-C的變化(mg/L)

注： 與透析前比較，△P<0.01；與β2-MG透析后比較，▲P<0.05

討論 當慢性腎衰患者GFR6～10mL/min(Scr>707μmol/L)并有明顯尿毒癥臨床表現(xiàn)，經治療不能緩解時，則應進行透析治療，對糖尿病腎病，可適當提前安排透析。本研究觀察對象為慢性腎衰竭脾腎氣虛證患者，脾腎氣虛屬于慢性腎衰竭本虛證。主要臨床表現(xiàn)腰膝酸軟，倦怠乏力，浮腫難消，納呆腹脹。兼有畏寒喜暖， 夜尿清長，大便稀溏；舌淡紫；脈細澀或沉遲。血液透析是慢性腎功能衰竭的替代治療，通過彌散作用及超濾作用, 使血中有毒物質被清除，提高尿毒癥患者的生活質量，如能長期堅持合理的透析，可有效延長生命[2]。

尿素清除指數(shù)(KT/V)：K為透析器的尿素清除率，T為每次透析時間，V為尿素的分布體積。KT/V是患者的-實際透析劑量，對透析方案的制定及患者透析效果和營養(yǎng)狀況的評估具有重要的價值。臨床上經常使用尿素清除指數(shù)(KT/V)來反映透析充分性，2000年美國腎臟病基金會(K/DOQI)指南推薦KT/V值應達到1.2，但它沒有考慮尿素反彈的問題，由于透析后瘺管和心肺再循環(huán)以及BUN反跳的影響, 透后即刻的BUN濃度測定結果將導致過高估計KT/V。本研究采用Canaud 等提出的在透析結束前30min抽血標本測定BUN用于估算KT/V值的方法。本研究通過對HD患者透析前后KT/V值進行比較，差異有統(tǒng)計學意義，可作為評估透析充分性外源觀察值，用于判斷每次透析效果。

隨著維持性血液透析患者存活時間的延長, 透析患者并發(fā)癥不斷增加。其中許多并發(fā)癥同低分子質量蛋白質及其同低分子質量蛋白質分子質量相近似的某些肽類、類蛋白激素, 如甲狀旁腺素、泌乳素等在體內滯留有關,因此為了更有效的評估血液透析充分性，降低并發(fā)癥的發(fā)生，臨床常用β2-微球蛋白(β2-MG)檢測透析對低分子質量蛋白質的清除率。但是許多研究發(fā)現(xiàn)，β2-MG濃度不穩(wěn)定，受多種因素影響，如生成速率不穩(wěn)定、非腎途徑清除等。故β2-MG下降率作為衡量中分子毒素清除效能的指標還有一定的不足。因此尋找一個理想的檢測血液透析對中低分子質量蛋白質清除率的標志物是必要的[3-4]。隨著檢查手段靈敏度和正確度的提高，胱抑素-C檢查日益受到臨床的重視。Cys-C其血液濃度取決于腎小球濾過率(GFR)，且Cys-C也是測定GFR的標志物[5]。它作為機體內源性的一種中分子物質，由體內有核細胞恒定產生，相對分子量適中，不受飲食和機體炎癥狀態(tài)的影響[6]。本研究結果表明血液透析后Cys-C、β2-MG的濃度較透前均降低，但Cys-C降低更明顯。本研究采用血液透析脾腎氣虛證患者60例，觀察血液透析前后中醫(yī)臨床癥狀和尿素清除指數(shù)及Cys-C的變化，對評估血液透析充分性有重要意義，值得進一步研究。

[1] 雷 鳴,莊建華,陳金池,等.胱抑素C清除率評價血液透析充分性的臨床意義[J].心腦血管病防治,2012:12(3)184-185,188.

[2] 梁亞林.維持血液透析患者中醫(yī)證候特點及其生存質量相關性的初步研究[D].河南中醫(yī)學院,2010.

[3] 王生忠,王佑清,周本霞,等.血清胱抑素C和β2-微球蛋白聯(lián)合檢測對糖尿病腎病的診斷價值[J].中國實驗診斷學, 2014,23(7):1178-1179.

[4] 崔惠芬,石波,羅冬改.血清胱抑素C聯(lián)合尿β2微球蛋白測定對早期腎損傷評價的臨床意義[J].吉林醫(yī)學, 2014,15(6):3205-3206.

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(收稿2015-05-07；修回2015-06-05)

R459.5

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.026

△西安市第四醫(yī)院消化內科(西安710004)

主題詞 腎功能衰竭，慢性透析@脾腎氣虛證