血管性帕金森綜合征

劉運林

血管性帕金森綜合征

劉運林

劉運林 教授

血管性帕金森綜合征（vascular parkinsonism，VP）屬于繼發性帕金森綜合征中的一種，而自其提出伊始，對于其概念、病理生理機制等方面的爭論一直沒有停止過。本文就VP近幾年的病因、發病機制、相關因素、臨床特點、影像學表現、診斷及治療等方面的研究進展作一綜述。

1 概述

繼1884年 Brissaud［1］第一次提出帕金森綜合征（parkinsonian syndrome，PS）的概念之后，1929年，Critchley［2］首先提出血管因素是PS的原因之一，并因此命名此類疾病為“動脈硬化性帕金森綜合征”。他認為動脈硬化為該病的主要致病原因，并將其分成5個類型：Ⅰ型：肌強直，假面具臉，小步步行，無靜止性震顫；Ⅱ型：除有Ⅰ型癥狀外，尚有構音障礙、吞咽困難、強迫苦笑等假性延髓麻痹的癥狀；Ⅲ型：Ⅰ型癥狀加上癡呆，大小便失禁；Ⅳ型：Ⅰ型癥狀加上錐體束征，不伴假性延髓麻痹；Ⅴ型：Ⅰ型癥狀加上小腦癥狀。隨著現代影像學技術的發展及神經病理學研究的深入，VP逐漸被人們所認識，現已證實VP為一獨立客觀存在的綜合征。Caslake等［3］研究發現在蘇格蘭東北部地區VP的發病率約為3.2%，但在我國目前尚沒有相關VP發病率的報道。臨床上，VP也容易與原發性帕金森病 （Parkinson's disease，PD）相混淆，約占全部PD 的3%～12%［4］。

2 相關因素

VP的主要病因是血管性疾病，因此其危險因素與腦血管病的危險因素相似。VP的發病率與年齡成正相關，隨著年齡的增長，VP的發病率也逐漸增加［5］，還有研究認為VP患者的患病年齡明顯高于PD患者［6］。在性別方面，VP在男性中更加常見［7］。除高血壓是VP的一個重要危險因素外［8］，糖尿病也是VP的危險因素之一。另外還有研究表明，抗磷脂抗體也與VP相關［9］。

3 病理改變

目前關于VP的病理研究較少，較為公認的理論是血管病變是VP的主要致病因素。Jellinger［10］在尸解135例VP患者之后得到以下結論：約32%的患者顯示有皮質下白質病變，20%的患者有基底節區和腦干的腔隙性梗死（LI）灶，48%的患者有多發性腦梗死病灶卻沒有顯著的黑質腔隙性病變。基底節區多發LI可損害紋狀體多巴胺能突觸及突觸后結構，同時累及黑質—紋狀體通路或基底核與皮質的聯絡，影響多巴胺系統的功能，引起多巴胺—乙酰膽堿動態失衡，從而導致VP的發生。老年人本身紋狀體功能減低，合并基底核多發梗死及白質損害時更容易出現VP。國內研究也認為LI與VP發生相關，如LI數目≥3個，特別是發生在丘腦部位的LI，是使VP發生增加的獨立危險因素［11］，而其中運動遲緩癥狀表現也更為突出［12］。但國外關于LI與VP關系的研究結果卻不盡一致［13-14］。

彌漫性血管病變使得運動皮質和基底核之間的相互聯系纖維被破壞從而導致步態異常的出現。但也有研究認為白質傳導束的完整性被破壞只有達到一定程度才會引起VP的發生［15］。另外，國內還有研究推測VP可能不僅與基底節區損害有關，而且與額葉白質損傷也有著密切的關系［16］。額型步態障礙和起步困難可能是由于皮質下白質與尾狀核的聯合病變和基底節/額葉環路受損引起VP患者的執行和計劃功能障礙所致［17］。

4 臨床特征

PD是一種錐體外系疾病，主要影響黑質多巴胺能神經元的功能，對錐體系統并不造成影響，而VP累及錐體束和錐體外系，表現出PD的錐體外系癥狀。與PD相比，VP的特征在于發病年齡更老，病程更短，步態障礙更早，靜止性震顫少發和對左旋多巴反應較差，而PD患者的靜止性震顫、小碎步或慌張步態、言語障礙的發生率較高［18-20］，且 VP經常與假性延髓麻痹、小腦癥狀和認知障礙相關［21］。

VP的癥狀和體征分布多為上下肢不對稱但左右兩側對稱，下肢受累重于上肢［22］，其臨床表現以步態異常為突出癥狀，且常在發病1年內出現，典型表現為呈寬基底小碎步［23］，走路時身體直立呈棒狀，小步伐拖腳行走，起步、轉彎均比較困難，“凍僵”現象較常見［24］，但典型的“前沖步態”較少，有時還會出現向后沖步伐［25］。患者常常存在小腦共濟失調，姿勢不穩定，通過姿勢反射來維持平衡的能力較差［26］。VP患者一般不出現“搓丸樣”靜止性震顫，但可出現意向性震顫或非搓丸樣靜止性震顛。錐體束征在VP患者中普遍存在，VP患者的肌張力升高，為錐體束及錐體外系損害混合性因素導致，即肌痙攣與肌強直同時存在，上肢以屈肌、下肢以伸肌明顯。VP患者不僅大多有腦梗死事件發生［27］，而且血管性危險因素的相關疾病患病率較高，同時由于血管異常存在，VP患者也多有嚴重的執行功能障礙。在認知障礙方面，Benítez-Rivero等［28］在對12例VP患者和13例健康人進行神經心理學測評對照后，認為VP患者更容易出現執行功能，記憶和語言方面的認知障礙。另外，還有研究認為VP患者的情感失控、尿失禁的發生率也較高［29］。

5 診斷與影像學

目前關于VP的診斷尚無統一的標準。Winikates等［30］曾于1999年基于VP的臨床、影像和病理學特征設計了血管評定量表（表1），如評分≥2分且臨床表現符合PS即可診斷VP。但是，顱內缺血性改變在患有高血壓、糖尿病等血管性危險因素的老年人的神經影像學上經常出現，而且部分PD患者亦同時存在腦血管危險因素，因此VP的臨床診斷經常與PD相混淆。2006年Rektor等［31］根據VP的基本特征提出了VP與原發性PD之間的鑒別診斷依據：（1）如果MRI 或CT上存在血管性改變，但癥狀和體征均符合PD，則需考慮同時存在腦血管病和原發性PD；（2）如果臨床和（或）影像學上有腦血管病特征，而帕金森癥狀和體征既不像原發性PD也不像VP，則診斷為可疑VP；（3）如果臨床和影像學上均有腦血管病特征，并且有PS的癥狀和體征，則診斷為可能VP；（4）如果在基底節血管病變引起的卒中后隨即出現VP的癥狀和體征，則可確診為VP。另外，VP還需要與進行性核上性麻痹（PSP）、多系統萎縮-帕金森綜合征型（MSA-P）等相鑒別。

表1　血管評定量表

VP的診斷也借助于神經影像學檢查。研究發現VP的神經影像主要是以腦白質病變（cerebral whitematter lesion，WML）和（或）LI為主的缺血性改變為主［32］，而黑質多是正常的。Zijlmans等［33］研究認為急性或亞急性起病的、病程＜1年的VP，多在基底節或皮層-丘腦有梗死灶，隱匿起病的VP多表現為彌漫性皮質下白質病變。一般來講VP的單一血管受損較少見，而多發性的血管受損如側腦室前角白質病變、皮質下腦白質缺血的改變、基底節和腦干缺血在VP中都比較常見［34］。

在頭顱MR檢查方面，Sitburana等［35］認為在 PD患者的SWI序列中黑質致密帶（SNc）、殼核（PUT）及蒼白球（GP）的相位值均較VP患者明顯下降，而且PD患者在疾病早期即出現上述相位值的降低，并且隨病情加重，相位值降低更明顯。VP患者只在疾病晚期出現上述區域相位值的降低。在多巴胺轉運蛋白（dopamine transporter，DAT）SPECT顯像和PET顯像上，PD患者的紋狀體DAT減少，并且與疾病嚴重程度成正相關，而VP則顯示正常，不過當VP存在局灶性基底節梗死時也會出現DAT減少，但與疾病嚴重程度無關［36］。Zijlmans等［37］的研究也認為與健康人相比，VP患者的紋狀體的123I IFP-CIT平均攝取率顯著降低，與PD患者相比，VP患者的平均不對稱指數顯著降低，因此，他建議將突觸前多巴胺能功能降低和使用不對稱指數作為VP的臨床診斷標準。另外，也有研究認為可以采用99Tcm-TRODAT-1顯像及半定量分析的方法用于PD和VP的鑒別診斷［38］，因為 PD患者99Tcm-TRODAT-1的SPECT-DAT顯像圖像中紋狀體的放射性攝取減少，影像變淡，而VP患者的紋狀體攝取99Tcm-TRODAT-1雙側對稱。

6 治療

由于VP被定義為是由腦血管所致，理論上腦血管病的一級和二級預防治療方案也適用于VP。因此，適當使用抗血小板聚集藥物，積極控制血壓、血糖等治療看起來似乎是合理的，但是目前尚未有系統研究證實這些治療方案對于VP治療有效。

VP是繼發性黑質神經元突觸后的結構損害，所以左旋多巴對VP的治療反應不理想，治療反應率在20%～40%左右［39］。但是 Zijlmans等［40］的研究卻認為病變位于或者接近黑質紋狀體通路的VP患者對于左旋多巴的治療效果較好。左旋多巴對VP治療有效的原因可能是在已損害的黑質紋狀體中尚存在足夠的多巴胺能神經末梢，能把外源性左旋多巴轉換成多巴胺，并且能修復內在的多巴胺。因此在臨床上應給予 VP患者足夠劑量（1000 mg/d）、足夠時間（≥3月）的左旋多巴進行治療。曾有學者認為可用去甲腎上腺素的前體L-Threo-Dops進行 VP治療［41］，但尚未得到證實。有研究等也曾對40名VP患者進行腰椎穿刺釋放部分腦脊液的治療方案，其中37.5%的患者的步態障礙得到明顯改善，32.5%的患者的步態障礙得到輕度或短暫改善，30%的患者未見明顯治療效果。另外，對VP患者進行康復鍛煉，對步態障礙的改善也有一定效果［42］。近期國內有學者認為，神經節苷脂可有效治療VP，明顯改善癥狀，恢復神經功能［43-44］，但仍需大樣本的臨床試驗進一步證實。

7 小結與展望

VP也可稱為腦卒中后PD，是由多發性LI、皮質下白質腦病等腦血管病所引起的繼發性PS，常于多次卒中后逐漸出現或急性腦卒中后突發。臨床表現多以雙側對稱、下肢為主的姿勢步態異常為突出癥狀，靜止性震顫少發，常伴有假性延髓麻痹、錐體束征等癥狀。目前尚無統一的診斷標準及治療方案，MRI等影像學檢查有助于VP的診斷，治療上目前仍以足量、足療程的左旋多巴為主。

VP的發病機制復雜，影響因素眾多，其中對于一些治療手段尚無定論，仍需要進一步研究。但是對于其中一些可干預的因素（如監控血壓、血糖，生活方式等）及時進行早期干預，有可能延緩疾病進展，提高患者的生活質量。另外，以后還要繼續加強對VP的病理機制等方面的研究，及早制訂統一的疾病診斷標準，不斷探索VP的治療方法及篩選新的有效治療藥物，建立一條可行性強、效果明確的早期干預方案。

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.12.002

2015-09-10）

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