老年性粉碎性股骨轉子間骨折的不同固定方式利弊探究

朱建非 陶偉偉

老年性粉碎性股骨轉子間骨折的不同固定方式利弊探究

朱建非 陶偉偉

朱建非 教授

隨著人口老年化的發展，老年患者越來越常見。受骨質疏松癥及高能量等影響，老年患者粉碎性骨折的發生率日趨增高。其中轉子間骨折是老年人最常見、好發的骨折。股骨轉子間骨折是指股骨頸基底至小轉子水平以上的骨折，Liporace等［1］的研究結果顯示90%的股骨轉子間骨折發生于≥65歲老年人，股骨轉子間骨折老年患者往往因長期臥床引發致命并發癥，死亡率可達20%。目前老年性粉碎性股骨轉子間的骨折有多種不同的固定治療方式，目的為使骨折能夠得到良好的復位，骨折端得到堅固的內固定，這樣有利于患者早期下地活動，恢復功能，減少死亡率和髖內翻畸形的發生。根據內固定的方式我們將其分為髓內和髓外兩大固定系統。對其目前治療方式的利弊進行探究如下。

1 髓外固定

髓外系統固定于股骨上端外側皮質，為偏心固定，更重要的是起到張力帶的作用，理論上更適合股骨近端骨折壓應力傳導完整及剪切力小的患者。

1.1 動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS） 由波蘭學者 Ernst Pohl于1951年設計，最初用于治療股骨頸骨折，1964年美國Calwson首先報道用于治療股骨轉子間骨折。20世紀70年代在全球廣泛應用，后經國際內固定協會（AO/ASIF）改進稱為DHS。很長時間內被作為治療轉子間骨折的“金標準”并取得滿意的療效，DHS 由1塊鋼板和滑動螺釘組成，通過股骨頸的拉力螺釘固定于股骨上端外側皮質，具有加壓與滑動雙重功能，DHS通過Ward三角內以減少對分隔線的破壞，可使斷面靠攏壓緊，對骨折的愈合是極其有利的。但DHS的頭釘無足夠的抗旋轉能力，由于釘板系統的偏心固定，應力集中部位易出現松動、斷裂等問題。尤其逆轉子骨折固定時骨折近端有向外下移位、遠端向內上移位的傾向，常導致內固定失敗。內側小轉子及股骨矩骨折如復位固定不理想或粉碎嚴重，導致壓力側不能有效支撐，發生股骨頭切割（Cut-Out）及髖內翻的可能性達10%～20%。沈寧江等［2］報道穩定的轉子間骨折，DHS能夠達到理想療效，但對于不穩定型骨折并發癥明顯增多。骨質疏松和外側壁的粉碎也是內固定失敗的重要原因。對于累及大轉子的骨折，單用DHS術后失敗的發生率較高。目前有加用大轉子穩定鋼板（TSP）的DHS，轉子穩定鋼板對大轉子側方的支撐優于加壓螺釘，有助于維系近端側方滑動，維持解剖復位。這種釘板系統可以應用于不穩定型骨折。但對于嚴重骨質疏松、股骨近端內后側結構不完整者，TSP治療的并發癥仍較多，如螺釘切開、鋼板斷裂及髖內翻畸形等。

1.2 動力髁螺釘（dynamic condyle screw，DCS） DCS是 20世紀 70年代末由美國Neer等最早推薦應用的。95°DCS初始的設計是用于股骨遠端的髁間骨折，隨著多次改進而發展、普及，并由AO學派首先倡導用于髖部骨折。DCS具有進釘位置高、骨折近端能多釘固定、對抗骨折斷端移位作用強等特點，能應用于DHS進釘點存在骨折塊的粗隆間粉碎性骨折或逆粗隆骨折。動力加壓拉力螺釘與鋼板呈 95°角，適合股骨近端的解剖結構特點，符合髖部的生物力學要求。DCS類似懸臂梁系統。江庭彪等［3］通過臨床應用，證實95°DCS在髖部粉碎性骨折治療上具有獨特的優越性，可視為粉碎性不穩定股骨轉子間和轉子下骨折的一種可靠手術方法。但95°DCS也不是適用于所有粉碎性髖部骨折，對轉子上1/2欠完整的骨折就不適用，因為此處不完整影響到DCS的置入。且術后和DHS一樣存在切出的可能性。

1.3 股骨近端鎖定鋼板 結合AO的鎖定技術和微創理論研發出來的骨折內固定系統。Smitll-Nephew公司 PEP產品具有代表性。具有解剖型態，便于貼附，適合各種類型的股骨轉子間骨折。可使用普通螺釘，也可使用具有成角穩定性鎖定螺釘。螺釘與鋼板的扣鎖形成一種框架結構，增強了固定強度，使之在任何方向的應力均不影響骨折的穩定性，從而使術后早期功能鍛煉成為可能。手術中鋼板不需預彎，鎖定釘有固定的方向，在軸向生理負荷下不會發生螺釘松動，有4～5枚鎖定螺釘固定于股骨頸中，對于大轉子部位粉碎性骨折有很好的固定效果，同時其特有的角穩定作用對骨質疏松患者具有很好的固定效果。而其鋼板蛇形膨大的頭部能適當包容發生粉碎性骨折的股骨轉子，輔助拉力螺釘可以使Ⅲ、Ⅳ型骨折得到良好的復位固定，尤其是對DCS不適用的主釘進釘部位有縱向劈裂骨折線的骨折情況。祖鴻慶等［4］臨床研究表明，與角鋼板組及DHS組相比，在減少術后并發癥上解剖鎖定鋼板組優勢明顯。樊恒［5］評價了 40例解剖型鎖定鋼板治療療效，髖關節功能評分（Harris）優良率為89.9%。鎖定鋼板固定后受鎖定患者骨質疏松癥等影響，術后和DHS一樣存在切出的可能性，甚至鎖定螺釘亦會順著患者的骨折部位滑出。

1.4 經皮加壓鋼板（percutaneous compression plating，PCCP） 又稱Gorfried鋼板，20世紀 90年代，Gorfried從微創治療的理念出發，研制出一種治療股骨轉子間骨折的微創內固定釘板系統。與DHS相比，PCCP系統由1塊鋼板、2枚頭頸拉力螺釘和3枚股骨干皮質螺釘組成，PCCP的形狀和套筒螺釘的結構使骨折斷端加壓，從而穩定了股骨轉子間骨折，防止骨折的再次移位。股骨頸內打入的2枚拉力螺釘，在骨折部位嵌插的同時增加了扭轉穩定性，提供了額外的骨折端穩定性，使骨折部位獲得了即刻的穩定。同時貼附于股骨干的鋼板可使遠端的應力分散，避免出現遠端應力集中導致骨折的問題。Roderer等［6］在尸體骨骼上進行了生物力學實驗。證明了PCCP的固定強度及抗扭轉力優于DHS。張凱瑞等［7］生物力學研究發現PCCP固定Evans-JensenⅡ型轉子間骨折的生物力學穩定性較DHS更具優勢。Hanson等［8］的臨床病例分析也推薦PCCP，PCCP術后頭釘的切出率低于DHS組，且平均失血量少于DHS組。陳之青等［9］應用PCCP治療老年粗隆間骨折與DHS組進行比較后認為：PCCP組具有較小的手術損傷。由此可見，PCCP具有創傷小、出血少、穩定性好的優點。弊端是有著髓外固定一樣的缺點，容易切出。

1.5 倒置LISS鋼板 近幾年，有學者研究，將LISS倒置后進行內固定治療，這種手術方式對股骨轉子間骨折及對側的股骨近端骨折顯現出了良好的應用效果。LISS鋼板具有創傷小、成角穩定性好、把持力強等優勢。霍強等［10］報道，運用倒置LISS對41例老年股骨轉子間骨折行手術治療，經Harris評分評定，髖關節功能優良率達 92.9%。由于該固定系統價格相對昂貴，且非股骨近端解剖設計，作為股骨近端骨折固定方式的補充，僅用于嚴重骨質疏松、股骨大轉子粉碎骨折、粉碎股骨波及轉子間窩的骨折。反向使用LISS鋼板固定系統是治療復雜股骨近端骨折較好的一種方法。但因其設計是股骨遠端鋼板，隨著醫療體制的發展，其出現并發癥易產生醫療糾紛，建議慎用。

2 髓內固定

髓內固定系統由于螺釘位于髓腔內，更符合生理負重力線，力矩變短，能更有效傳遞負荷，穩定性更好，同時由于閉合復位，組織損傷少、出血少，不直接影響骨折斷端血供，有利于早期下地活動和功能恢復。

2.1 Gamma釘 Gamma釘是法國Gross于1989年最早應用于臨床治療股骨轉子間骨折的髓內系統，其主釘位于中心髓腔內，屬于軸心固定，將軸向負重的生物力學優勢、動力加壓螺釘的長處及閉合的髓內釘插入技術相結合，使股骨內外側均承載應力，提高了骨折內固定的整體穩定性。臨床應用后發現Gamma釘的主釘較粗，遠端存在應力遮擋，有遠端痛、應力骨折的病例出現。而且頭釘為單根拉力螺釘，抗旋轉力量不足，尤其是骨質疏松嚴重的患者，單根防旋螺釘把持力仍不足，容易導致螺釘切出及髖內翻畸形發生。經過多年改進，目前臨床上常用的為其改進型，二代或三代Gamma釘，其中三代Gamma釘主釘及螺釘直徑均減小、拉力螺釘抗旋轉穩定性增加并且有120、125、130等3種頸干角可選擇，更符合亞洲人的骨骼特點。

2.2 PFN PFN不但繼承了Gamma釘力臂短、彎矩小、加壓滑動的優點，同時增加了防旋轉螺釘，使股骨頸內雙釘承載，加強了平衡、抗拉、防旋轉功能，改變了髓內釘的遠端直徑，使其變細，增加髓內釘遠端鎖定孔與釘尾的距離，并將鎖定孔改為滑動式，減少了外翻角，更有利于髓內釘插入和減少遠端應力集中。但隨著使用的增多，問題也開始暴露，很多學者發現2枚頭釘易松動造成退釘或穿入關節內形成Z效應或反Z效應。針對PFN的Z效應及反Z效應等并發癥，AO組織后來改進并推出PFNA系統。

PFNA是AO國際內固定研究學會在2004年發明的一種新型頭髓釘，與治療股骨轉子周圍骨折的其他頭髓釘相比，其不但具有力臂短、強度大、創傷小等共同特點，而且只用1枚螺旋刀片固定頭頸骨塊，兼具抗旋轉和抗內翻能力，并且克服了Z效應和反Z效應。螺旋刀片通過敲擊“擠入”股骨頭，減少了骨量的丟失，特別適合老年骨質疏松患者，但螺旋刀片頭端橫截面積小、相對易于沿縱軸移位。PFNA-2是在PFNA基礎上改進的亞洲型。Gardenbroek等［11］認為對于不穩定的股骨轉子間骨折，尤其是老年骨質疏松的患者利用股骨近端抗旋髓內釘治療是比較理想的選擇。趙苛棋等［12］利用PFNA治療股骨粗隆間骨折，術后Harris評分優良率達到92.6%。雖然相比其他內固定系統PFNA在治療股骨粗隆間骨折上占優勢，但隨著臨床的廣泛應用，仍出現了不同程度的螺釘松動退釘、穿出股骨頭，斷釘及再骨折等并發癥。Helin等［13］利用PFNA治療不穩定股骨粗隆間骨折62例。股骨頭切出率為 3.6%。Scola等［14］利用PFNA治療不穩定股骨粗隆間骨折87例，11例出現釘尾近端錯配，9例因釘尾太長而致大腿疼痛。

2.3 聯合拉力交鎖釘（Intertan nail） Intertan nail是施樂輝公司新研制開發的一款股骨髓內釘系統，它的聯合交鎖組合釘由拉力螺釘和加壓螺釘組成，拉力螺釘位于上方，直徑是11 mm，加壓螺釘位于下方，直徑是7 mm，2枚螺釘鎖緊可以對骨折端形成線形加壓作用，旋入第二枚頭釘時可產生15 mm的骨折端的加壓作用。2枚頭釘組成橢圓形外形，接觸面積較其他產品大，增大了把持力，外形結構上具有旋轉穩定性，互相咬合的螺紋避免了Z字效應。主釘近端梯形橫截面設計可以對抗股骨的旋轉不穩：髓內釘近端呈4°外翻，從大轉子頂點插釘操作方便；主釘遠端采用獨特的中空發夾設計，可有效分散遠端應力。減少應力骨折及大腿疼痛的發生。Nuchtern等［15］認為交鎖組合釘可以避免股骨頭頸不可控制的短縮和內翻畸形，是由于它的旋轉穩定性以及加壓作用可以有效阻止肢體在負重功能鍛煉時骨折界面之間的過度吸收。張金輝等［16］應用后認為 PFNA是治療伴骨質疏松的老年股骨粗隆間骨折理想的治療方法；Intertan更適用于較年輕及不穩定股骨粗隆間骨折患者。徐瑋等［17］認為在老年不穩定型股骨粗隆間骨折治療方面，雙動頭置換與Intertan內固定都有著良好的療效，但雙動頭置換在早期下地活動方面較Intertan內固定組有明顯優勢，是一種較好的手術方式。章暐等［18］認為Intertan和DHS治療股骨粗隆間或粗隆下骨折，術后疼痛、功能、并發癥的結果無明顯差異。魏丹等［19］認為采用有限切開Intertan內固定治療粉碎性股骨轉子下骨折，并發癥少、療效好，正確掌握手術技巧，可取得較好效果。但是目前的缺點在于臨床上使用的Intertan nail是基于歐美人種股骨近端解剖結構設計，用于治療亞洲人股骨轉子間骨折時，為了使主釘位于髓腔中心防止術后出現釘尾撞擊股骨前側皮質發生，術中需不斷的調整，在調整的過程中增加了手術時間及術中出血量。手術技術要求較高，且價格昂貴，限制了在基層醫院的廣泛使用。

3 人工髖關節置換手術

該方法能迅速恢復患肢功能到損傷前的水平，縮短患者臥床時間，盡早下地負重行走，避免長期臥床引發的并發癥，同時也避免了股骨頭缺血性壞死和骨折不愈合的并發癥及內固定失敗的風險，并且縮短住院時間，減輕了患者負擔，但同時也會有治療費用較高，手術創傷較大，假體壽命有限，或松動下沉、脫位等并發癥，對于高齡尤其是伴有股骨近端嚴重骨質疏松、粉碎移位明顯或骨缺損嚴重的患者行人工關節置換是直接有效的方法。多數學者認為人工關節置換原則上不宜作為粗隆間骨折治療的基本方法，更傾向于把它作為內固定失敗后的一種補救方法。

4 小結

隨著股骨轉子間骨折發生率的不斷上升，它的治療方法也不斷更新。當前對于股骨轉子間骨折的治療方法很多，每一種手術固定材料在臨床應用上都有優勢和不足，作為一名骨科醫生，應熟悉各種內固定器材的使用和原理，結合患者骨折類型、骨骼質量和患者身體狀況等綜合分析評價來選擇治療方案，爭取達到最佳的治療效果。

［1］ Liporace FA，Donegan DJ，Langford JR，et al.Contemporary internal fixation techniques for periprosthetic fractures of the hip and knee［J］. Instr Course Lect， 2013， 62：317-332.

［2］ 沈寧江，宋世鋒，王廣積，等.不同手術方法治療老年股骨粗隆間骨折療效分析［J］.中國骨與關節損傷雜志，2013，28（10）：914-916.

［3］ 江庭彪，鄭豪芬.DCS治療老年股骨粗隆間骨折26例臨床分析［J］.中國實用醫藥，2011，6（10）：48-49.

［4］ 祖鴻慶，孫輝.股骨近端鎖定鋼板治療32例老年股骨轉子間骨折的體會［J］.世界最新醫學信息文摘，2015，15（20）：193，200.

［5］ 樊恒.股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨粗隆骨折療效分析［J］.中國醫藥科學，2014，4（23）：164-166.

［6］ Roderer G，Gebhard F，Krischak G， et al. Biomechanical in vitro assessment of fixed angle plating using a new concept of locking for the treatment of osteoporotic proximal humerus fractures［J］.Int Orthop，2011，35（4）：535-541.

［7］ 張凱瑞，余斌，戴海飛，等.動力髖螺釘與經皮加壓鋼板固定股骨轉子間骨折的三維有限元分析［J］.中國矯形外科雜志，2012，20（6）：537-540.

［8］ Hanson BP，BhandariM，陳濱，等.髖部骨折——經皮加壓鋼板固定與髖螺釘固定的探討［J］.中華創傷骨科雜志， 2005，7（10）：979-980.

［9］ 陳之青，謝金兔，李堅.PCCP和DHS治療老年股骨轉子間骨折比較研究［J］.中華全科醫學，2014，12（4）：519-521.

［10］霍強，王立峰，徐雪陽，等.LISS、Gamma釘內固定用于老年股骨粗隆間骨折的療效比較［J］.臨床合理用藥雜志，2014，7（11A）：135-136.

［11］Gardenbroek TJ， Segers MJ，Simmermacher RK， et al. The proximal femur nail antirotation：an identifiable improvement in the treatment of unstable pertrochanteric fractures［J］.J Trauma，2011，71 （1）：169-174.

［12］趙苛棋，周維鋒，徐建橋.Gamma釘、PFNA及股骨重建釘治療老年股骨粗隆間骨折的臨床對比分析［J］.浙江創傷外科，2015，20（2）：222-225.

［13］Hélin M，Pelissier A，Boyer P，et al.Does the PFNATMnail limit impaction in unstable intertrochanteric femoral fracture？A 115 case-control series［J］.Orthop Traumatol Surg Res，2015，101（1）：45-49.

［14］Scola A，Gebhard F，Dehner C，et al.The PFNA ? augmented in revision surgery of proximal femur fractures［J］.Open Orthop J，2014，8：232-236.

［15］Nuchtern JV， Ruecker AH，Sellenschloh K，et al.Malpositioning of the lag screws by 1-or 2-screw nailing systems for pertrochanteric femoral fractures：a biomechanical comparison of gamma 3 and intertan ［J］.J Orthop Trauma，2014，28 （5）：276-282.

［16］張金輝，張科學，張立海，等.老年股骨粗隆間骨折股骨近端抗旋髓內釘和股骨近端髓內釘InterTAN的選擇和療效評價［J］.中國修復重建外科雜志，2015，29（5）：534-537.

［17］徐瑋，孔榮，方詩元，等.雙動頭置換與Intertan內固定治療老年不穩定型股骨粗隆間骨折的療效比較［J］.中國矯形外科雜志，2015，23 （8）：687-691.

［18］章暐，鄒劍.INTERTAN髓內釘與滑動髖螺釘治療老年性粗隆間和粗隆下骨折的臨床比較［J］.組織工程與重建外科雜志，2014，10 （2）：100-103.

［19］魏丹，袁加斌，王躍，等.有限切開Intertan內固定治療粉碎性股骨轉子下骨折［J］.創傷外科雜志，2013，15（6）：507-509.

R 684

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.09.002

223400 江蘇省淮安市，中國人民解放軍第八二醫院骨科中心

2015-04-28）