老年性踝關節骨性關節炎的外科干預

蔣逸秋 桂鑒超

老年性踝關節骨性關節炎的外科干預

蔣逸秋 桂鑒超

蔣逸秋 博士

骨性關節炎（osteoarthritis，OA）是一種退行性疾病，其主要表現為關節軟骨的退變損傷、關節邊緣以及軟骨下骨的反應性增生，臨床上又稱為老年性關節炎、退行性關節炎、肥大性關節炎等。

根據有無全身或局部的致病因素，可將骨性關節炎分為原發性和繼發性2大類。其中原發性骨性關節炎病因尚不完全清楚，可能與老齡、女性、肥胖、職業性過度使用等因素有關。繼發性骨性關節炎可由于創傷、炎癥、代謝異常、內分泌紊亂、神經性缺陷等原因所致［1］。

從受累關節來看，膝關節骨性關節炎的發病率最高。而踝關節骨性關節炎亦是老年人的常見疾病，其臨床表現為緩慢發展的踝關節疼痛、局部壓痛、關節僵硬、腫脹以及活動受限等。

踝關節骨性關節炎常發生于晨起時，活動后疼痛反而減輕，但如活動過多，疼痛又可加重。該病發展到晚期可能導致踝關節畸形以及關節功能的喪失。踝關節骨性關節炎的患者在體格檢查時可發現受累的關節腫脹、壓痛，活動時有摩擦感或聽到摩擦音，病情嚴重者可伴有局部肌肉的萎縮或者踝關節的強直。實驗室檢查：血細胞分析及血沉常無明顯異常改變。關節液穿刺檢查不作為常規項目。X線片在病變早期也沒有明顯的異常，隨著病情發展逐漸出現踝關節間隙狹窄。病變發展到后期，關節間隙明顯狹窄，關節邊緣骨贅形成，負重區軟骨下可有囊性改變。CT及MRI檢查則更為敏感，可在早期發現踝關節軟骨及軟骨下骨的異常改變［2］。

踝關節骨性關節炎的診斷較為容易，主要依據患者的臨床表現及影像學檢查結果。必要時可進行關節液穿刺檢查，旨在與其他類型的關節炎相鑒別。

按照世界衛生組織（WHO）關于骨關節炎的階梯式治療指南，對于不同分期的骨關節炎患者，可采用諸如：減輕體質量、改變不良的生活和運動模式、理療、外用藥物、口服藥物、關節腔注射藥物、關節鏡清理、關節外截骨矯正肢體力線、關節牽伸、關節置換或關節融合等不同方式進行積極的干預和治療，均可取得一定的療效，從而提高患者的生活質量。

本文旨在介紹踝關節骨性關節炎的外科干預及治療方法，具體如下。

1 關節鏡微創技術綜合治療踝關節骨性關節炎

對于早、中期的踝關節骨性關節炎患者，實施關節鏡下病灶清理術+軟骨成形或軟骨修復術已經成為常規治療方法。術中常規建立踝關節鏡前內、前外側入路，置入關節鏡及刨刀，依次檢視踝關節各部位，刨刀清理關節腔內炎性滑膜，清除關節軟骨磨損后的碎屑、降解產物以及微小結晶體；大量生理鹽水沖洗，去除關節液中的炎性因子，改變關節腔的內壞境；行損傷軟骨成形術直至表面基本光滑；或行微骨折術等骨髓刺激技術修復損傷的軟骨，必要時可在損傷軟骨表面覆蓋人纖維蛋白膠，以增強軟骨修復的療效。如果有的患者病變累及踝關節后室，需要使用踝關節后方入路（常規跟腱兩旁入路或者踝關節后方共軸入路以及改良共軸入路）實施手術，處理后室病變。術后，病變關節的疼痛、腫脹以及活動受限等癥狀將得到很大程度的減輕和改善。

踝關節鏡綜合手術技術具有手術創傷小、局部組織反應輕、術后恢復快、并發癥少等明顯優點。鏡下的清理較傳統的開放手術更為廣泛和徹底，并且可以同時處理軟骨的退變損傷。對于部分癥狀較重的患者，術后還可以結合使用透明質酸鈉關節腔注射治療，其具有潤滑關節、營養軟骨、改變軟骨細胞局部微環境、促進軟骨修復等作用。此外，透明質酸鈉還具有抑制關節內痛覺感受器和感覺纖維的興奮性的作用。兩者聯合使用，臨床療效佳。

2 不均勻沉降理論在踝關節骨性關節炎治療中的作用探討

不均勻沉降理論是由張英澤教授等首先提出的，該理論認為踝關節骨性關節炎的發生是由于腓骨的支撐導致的脛腓骨在人體老化的過程中不均勻沉降引起的［3］。此理論已經過生物力學實驗的初步證實。基于上述理論，對于踝關節骨性關節炎的患者，尤其是內側病變較重者，可以在外踝上方6 cm處將腓骨截斷，并去除1～2 cm骨質，這樣可以使得踝關節承受的應力重新分配，從而有效地緩解由于內側關節狹窄所造成的踝關節疼痛。當然，此術式的臨床療效、安全性以及可能帶來的手術相關并發癥，還有待于進一步臨床研究的驗證，值得期待。

3 Ilizarov外固定支架牽伸術治療踝關節骨性關節炎

20世紀40年代，前蘇聯著名矯形專家Ilizarov教授提出了牽拉成骨的“張力-應力法則（law of tension stress，LTS）”，他指出：控制好牽拉的張力-應力即可以刺激骨與軟組織的再生。近年來，Ilizarov外固定支架技術在我國足踝外科的應用已經越來越廣泛，且具有穩定、可靠的效果。該技術不僅可以矯正足踝部的畸形，還可以通過關節牽伸來治療部分晚期踝關節骨性關節炎。

Eylon S等［4］將Ilizarov外固定支架技術應用于17位踝關節骨性關節炎的患者，牽伸其踝關節并且取得了令人滿意的療效。我們的臨床實踐也發現Ilizarov牽伸技術能很好地延緩創傷性踝關節炎的進展，且具有手術創傷小、術后恢復快，并發癥少、安全可靠等優點，為晚期創傷性關節炎的治療提供了一種新的選擇，值得臨床推廣。尤其是聯合踝關節鏡下清理術、軟骨成形術、軟骨修復術等，效果更優。

具體手術方法：使用足踝部Ilizarov外固定架放置于恰當的位置，外固定架活動鉸鏈的中心需要正對踝關節的運動中心，近端予3枚雙皮質克氏針、1枚單皮質外固定半針脛骨固定，遠端2枚克氏針跟骨固定，1枚克氏針距骨固定，1枚克氏針經第1～3跖骨干固定。鋼針穿好后需要做牽張，以提高其內在張力。檢查踝關節活動度。

術后處理及臨床療效：局部軟組織適應1周后，開始調節外固定架逐漸牽伸踝關節腔，進度為每天0.5 mm，并且等分勻速進行牽伸。定期復查X線片，直至關節間隙牽開至5 mm。牽伸到位后，拆除原臨時固定桿，以便踝關節可以屈伸活動，囑患者逐步開始下地負重行走，利用周期性應力變化，刺激損傷軟骨的修復，恢復關節面的平整度。患者每月隨訪，及時調整支架。一般情況下3月后拆除外固定支架。臨床療效滿意。

4 踝上截骨術治療踝關節骨性關節炎

踝關節骨性關節炎通常分為4期，1期：無關節間隙狹窄，但有早期骨硬化和骨贅形成。2期：主要是內側關節間隙的狹窄。3期：內側關節間隙消失，并伴軟骨下骨的接觸。4期：關節間隙消失伴完全性骨接觸［5］。1期屬于早期病變；2～3期屬于中期病變；4期屬于晚期病變。對中期關節間隙部分狹窄的患者，可以通過踝上截骨技術以改變局部的負重力線（及應力從內側移到外側），有利于內側關節軟骨損傷區域的纖維疤痕修復，從而減緩踝關節骨性關節炎的進展［6］。

具體手術技術：術前需要常規拍攝下肢的負重位片，評估下肢的力線，設計截骨的位置以及矯正的角度。通常截骨線位于內踝尖近端5 cm左右，腓骨的截骨線位于同一水平。利用撐開器，行脛骨撐開，自體髂骨植骨，鋼板螺釘牢固固定。術中C臂機透視檢查截骨位置及下肢力線恢復情況。術后石膏固定4～6周，待截骨完全愈合后負重行走。

5 踝穴成形術結合踝關節外側韌帶重建修復術治療踝關節骨性關節炎

部分患者踝關節反復扭傷，導致踝關節外側韌帶（距腓前韌帶及跟腓韌帶）損傷，從而距骨發生內翻，踝關節內側關節面應力明顯增大導致關節軟骨破壞嚴重，內踝間隙增大，內側踝穴變形。針對此類患者，我們必須恢復踝穴與距骨關節面的匹配關系。術式為踝穴截骨成形術，必要時可聯合踝關節外側韌帶的重建修復術，以恢復踝關節的側方穩定性，阻止距骨繼續內翻，對內側踝穴造成異常的應力壓迫。具體手術方式：截骨線指向內側踝穴轉彎處，盡量保證關節面的平整，截骨后，矯正內踝骨塊，恢復正常的內側踝穴形態，采用限位螺釘或鋼板螺釘系統固定。如果患者存在踝關節外側不穩，同期實施常規距腓前韌帶和跟腓韌帶重建修復術。術后石膏或支具固定4～6周，拆除外固定后逐步開始功能鍛煉。截骨處完全愈合后負重行走。

6 人工踝關節置換技術治療踝關節骨性關節炎

踝關節融合術曾經是治療晚期踝關節骨性關節炎的金標準術式，其具有手術操作簡單、融合確切、術后疼痛緩解滿意等優點。當然踝關節融合術也存在其自身的缺點，如：關節活動度完全喪失、晚期會造成臨近關節的代償活動異常增加，從而加速相關關節的退變等。

自從踝關節置換技術的誕生，原先的金標準也受到了挑戰。隨著人工踝關節假體的不斷完善，踝關節骨性關節炎的治療又多了一種好的選擇。目前在國內使用較多的假體是LINK公司的STAR假體產品。采用踝關節前方常規入路，顯露踝關節，清理關節周圍增生的骨贅，在導向器的導引下分別進行脛骨遠端和距骨的截骨，同時需要評估踝關節兩側軟組織情況，必要時進行相應的松解，以保證軟組織的平衡，最后安裝STAR假體，逐層關閉切口。術后需要外固定保護4周左右，使踝關節處于中立位。4周后拆除石膏或外固定支具，進行踝關節功能鍛煉。術后6周根據恢復情況開始逐步負重行走。

踝關節置換必須嚴格掌握適應證。人工踝關節置換的手術主要適用于年齡較大的，又想保留關節運動功能的晚期踝關節骨性關節炎患者。此手術實施的前提條件是患側踝關節沒有嚴重的側翻畸形，且局部骨質良好［7］。

此手術可能出現的并發癥有：假體的松動移位、假體周圍骨折、關節感染、切口延遲愈合或不愈合可能、假體失效等。此外人工踝關節有一定的使用年限。因此，人工踝關節置換術仍需謹慎開展。

我們堅信：隨著關節置換技術的不斷提高、假體設計理念的不斷進步，人們對生活質量要求的不斷提高，人工踝關節置換必將迎來一個美好的明天。

7 關節融合術治療踝關節骨性關節炎

對于晚期踝關節骨性關節炎而不具備關節置換條件的患者，或者是實施關節置換后失敗的患者，可選擇行踝關節融合術［8］。

踝關節融合術有2大手術方式：（1）常規開放植骨融合術；（2）關節鏡輔助下經皮微創融合術。

常規開放植骨融合術具有手術操作簡便，顯露清楚等優點，曾經一度是治療踝關節晚期骨性關節炎的金標準。盡管關節融合后會造成臨近關節的退變，尤其是距下關節和距舟關節最為明顯，跟骰關節退變相對較少。具體手術操作：常規踝關節前方或側方入路，顯露踝關節腔，去除脛骨及距骨關節面軟骨，自體髂骨植骨或者取臨近腓骨遠端作為植骨供材。使用螺釘或者鋼板系統進行牢固內固定。

關節鏡輔助下經皮微創融合術，具有融合時間更短的優勢，究其原因，應該是周圍血供破壞較少的緣故［9］。此外，關節鏡手術較傳統手術來說，創傷更小，術后患者痛苦小，恢復快，值得推廣。具體手術操作：建立常規踝關節鏡手術入路，置入關節鏡及刨刀，清理關節腔后，在關節鏡監視下，使用骨磨鉆或者小骨刀，去除關節面軟骨，并通過克氏針鉆孔技術，使得軟骨下骨松質骨化，然后通過關節鏡工作通路進行植骨，經皮打入2枚螺釘進行牢固固定，將踝關節融合于合適的功能位。關節鏡輔助下手術，視野清楚，對周圍組織的干擾也比較小，但需要經歷一定的學習曲線。只有具備較好的關節鏡手術基礎的醫生，才可以游刃有余地開展上述手術。

總而言之，對于老年性踝關節骨性關節炎的患者，如果病變還處于早中期，我們優先考慮和選擇保守治療，比如減輕體質量，改變運動模式，理療，外用藥物或口服藥物治療等，必要時可以嘗試關節腔透明質酸鈉注射。經過上述治療效果不明顯的患者，根據關節炎的分期和嚴重程度，我們才開始選擇上述的外科干預措施。通過我們的臨床實踐得出結論：對于踝關節骨性關節炎的患者，我們一定要根據病情進行個性化的治療，只有這樣才能確保較為滿意的臨床療效。

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R 684

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.09.004

210006江蘇省南京市，南京醫科大學附屬南京醫院關節外科

桂鑒超，Email：gui1997@126.com

2015-07-28）

·論 著·