微生態制劑對肝硬化自發性腹膜炎血清PCT、CD64、CRP 的影響

李春英 鄒金海

自發性細菌性腹膜炎(SBP)是指腹腔內無原發感染灶和臟器損傷時出現的急性或者亞急性細菌性腹膜炎，它是肝硬化嚴重的并發癥之一［1］。病死率較高。其發生和發展主要與門靜脈高壓時腸道菌群紊亂、腸黏膜屏障功能的減弱、腸道細菌移位和機體免疫低下等多種因素有關［2］。臨床目前常用的SBP 診斷方法為腹水培養，但其具有細菌培養陽性率較低及有一定時限性等不足之處。研究發現血漿降鈣素原(PCT)、中性粒細胞CD64 表達和C-反應蛋白(CRP)等炎性指標可用于SBP 的早期診斷和療效評估［3，4］。微生態制劑輔助治療肝硬化自發性細菌性腹膜炎，療效確切。但其對血漿PCT、CD64 和CRP 的影響筆者所見報道不多。因此，應用微生態制劑調節腸道微生態失衡，重建腸道的正常菌群，對肝硬化SBP 的治療有十分重要的意義。我院在應用足量抗生素基礎上聯合微生態制劑治療SBP 并檢測治療前后血漿PCT、CD64、CRP 水平，報告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料我院2013 年6 月至2014 年2 月確診的肝硬化SBP 住院患者46 例(SBP 組)，診斷均符合《病毒性肝炎防治方案》［5］診斷標準。其中乙型肝炎后肝硬化38 例，丙型肝炎后肝硬化3 例，酒精性肝硬化5 例。將46 例肝硬化SBP 患者隨機分為微生態治療組24 例和常規治療組22 例。微生態治療組:男16 例，女8 例;年齡22 ～67 歲，平均年齡(49.2±2.9)歲;常規治療組:男15 例;女7 例，年齡21 ～68 歲，平均年齡(50.4±2.7)歲。另以同期住院20 例肝硬化腹水無SBP 患者為對照組，男12 例，女8 例;年齡20～65 歲，平均年齡(50.9±2.1)歲。3 組患者性別比、年齡一般資料比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷與排除標準SBP 診斷標準［6，7］:(1)局部癥狀和(或)腹膜炎表現:腹痛、腹部壓痛、嘔吐、腹瀉、腸梗阻;(2)高熱或低熱、寒戰、白細胞計數異常、和(或)呼吸急促;(3)肝性腦病無明確誘因;(4)無明確原因的急進型腎損害;(5)未預防應用抗生素的消化道出血;(6)肝功能惡化;(7)休克;(8)腹水中性粒細胞計數≥250×106/L;(9)腹水細菌培養陽性;(10)血清腹水白蛋白梯度(SAAG)≥11 g/L。符合(8)及(10)可確診，符合(10)及(1)～(7)或(9)中至少1 項為臨床疑診。排除標準:排除近期有明確繼發性腹腔感染及其他感染患者、排除14 d 內服用過腸道非吸收性抗生素的肝硬化患者。

1.3 治療方法2 組均給予抗感染、保肝、利尿、降門脈壓等綜合治療。微生態治療組在此基礎上加用微生態制劑培菲康(雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、腸球菌三聯活菌)420 mg 口服，3 次/d，餐后30 min 溫水服用。2 組均治療7 d。

1.4 實驗室儀器及試劑(1)采用電化學發光免疫法(雙抗夾心ELISA 法)檢測血清降鈣素原。設備為羅氏e601 電化學發光免疫機，試劑盒由羅氏提供。PCT 以＞0.5 ng/ml 為陽性。(2)應用美國BD 公司生產的FACSCalibur 流式細胞計數儀進行CD64 檢測。CD64 參考值4 314 mol/cell。(3)應用免疫比濁法測定血清CRP，設備型號為日歷7600-120 全自動生化分析儀，試劑由森美希克瑪公司生產。CRP 參考值0 ～5 ng/ml。

1.5 標本采集2 組患者在入院后24 h 內、抗菌藥物使用前及治療7 d 后，分別采集空腹上肢靜脈血測定PCT、CD64、CRP、血常規、肝腎功能、凝血功能等檢查。對照組一次性采血測定以上指標。

1.6 中性粒細胞CD64 的流式細胞學檢測CD64 指數測定采用直接免疫熒光檢測法。血漿經離心濃縮后以磷酸鹽緩沖液(PBS，pH 值7.2 ～7.4)調整細胞數至(1 ～2)×106個/ml，50 μm 尼龍篩網過濾，離心濃縮至細胞數不少于1×107個/ml。取100 μl 細胞懸液，加入以下抗體(所加熒光抗體的體積根據試劑盒使用說明書進行)，抗體組合為CD45-PerCP+CD64-PE+CD14-FITC，充分混勻，室溫下避光放置20 min，然后加入紅細胞裂解液，避光孵育10 min，PBS 洗滌2 次，上機檢測采用側向角散射光信號(side scatter，SSC)和CD45 設門檢測中性粒細胞群CD64 陽性細胞數及PMN、Lym、Mo 平均熒光強度(mean fluorescent intensity，MFI)。采用FCS Express V3 軟件進行數據分析和統計。

1.7 統計學分析應用SPSS 13.0 統計軟件，計量資料以±s 標準差表示，采用t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 SBP 組與對照組血漿PCT、CD64、CRP 比較

SBP 組血漿PCT、CD64、CRP 水平較對照組明顯升高，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 SBP 組與對照組血漿PCT、CD64、CRP 水平比較 ±s

表1 SBP 組與對照組血漿PCT、CD64、CRP 水平比較 ±s

注:與對照組比較，*P ＜0.05

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2.2 微生態治療組與常規治療組血漿PCT、CD64、CRP 水平比較 微生態治療組治療前血漿PCT、CD64、CRP 水平和常規治療組比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，但微生態治療組治療后血漿PCT、CD64、CRP 水平較常規治療組治療后明顯下降(P ＜0.05)。見表2。

3 討論

肝硬化失代償期患者均存在著不同程度的腸道菌群失調，特別以雙歧桿菌、擬桿菌以及酵母樣真菌等明顯減少，同時以下厭氧菌如(腸球菌、大腸埃希菌、梭菌)等顯著增多［8］。肝硬化失代償期時由于腸道屏障減弱，腸黏膜通透性的增加，腸道細菌移位以及門脈高壓門體分流，肝臟單核巨噬細胞系統功能減弱等因素使得有害菌及毒素進入全身或腹腔而引起腹膜炎癥。

表2 微生態治療組與常規治療組治療前后血漿PCT、CD64、CRP 水平比較±s

表2 微生態治療組與常規治療組治療前后血漿PCT、CD64、CRP 水平比較±s

注:與常規治療組比較，*P ＜0.05

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SBP 是失代償期肝硬化腹水患者的嚴重并發癥之一，SBP 的發生預示著患者肝硬化病情較為嚴重，如無法及時有效診斷及治療，會迅速導致多種并發癥(如內毒素血癥、感染性休克或全身臟器衰竭等)迅速發展，危及患者生命。但是SBP 的臨床表現不典型，因此患病早期常無法有效確診。目前診斷多依靠腹水中多形核白細胞計數(PMN)及細菌培養結果，但由于大部分SBP 患者伴有不同程度的脾功能亢進，大量腹水稀釋了炎性滲出物，同時PMN 受大量抗生素及腹水中有形成分紅細胞的影響，其敏感性降低。另腹水細菌培養陽性率低，多在10%～15%［8］，且需時較長。

CD64 是免疫球蛋白IgG 的受體。主要存在單核細胞及巨噬細胞表面，在中性粒細胞表面呈低水平表達。當受到細菌細胞壁的脂多糖、細胞集落刺激因子和干擾素-γ 等的刺激可導致CD64 可在中性粒細胞表面大量表達［9］。當機體受到細菌感染時，體內中性粒細胞CD64 分子表達在4 h 內明顯增高［10］。PCT 在正常生理狀態下只由甲狀腺C 細胞合成，在血漿中含量很少。機體受感染時甲狀腺外組織可大量產生PCT［11］。有研究表明，PCT 在細菌感染患者體內水平急劇升高。從感染后4 h 開始，6 ～8 h 到達峰值，此后24 h 持續保持較高水平［12］。CRP 是指當機體受到微生物侵襲或組織損傷等炎癥性刺激時，由肝細胞合成的急性相蛋白，目前是臨床最常用的炎性標記物。因此PCT、CD64 及CRP 對肝硬化SBP 早期診斷具有較高的特異度和敏感度。

SBP 的關鍵治療，是使腸道的正常菌群得到恢復，腸道正常的微生態環境得到重建，使機體的免疫功能得到增強，內毒素血癥發生減少。微生態制劑培菲康是含有雙歧桿菌、乳酸桿菌、腸球菌三種腸道有益菌的微生態制劑。肝硬化患者口服后腸道益生菌能迅速有效的得到補充，從而使失調的腸道菌群得到改善。微生態制劑培菲康還能充分使外源性致病菌得到抑制甚至殺滅，從而使原生菌群重新成為腸道的優勢菌群，優勢菌群和腸黏膜上皮細胞共同作用，形成穩固的生物學屏障，使腸道防御功能得到增強，從而恢復了腸道健康的微生態平衡環境［13］。

本研究結果顯示，SBP 組血漿PCT、CD64、CRP 水平明顯高于對照組(P ＜0.05)。微生態治療組治療前血漿PCT、CD64、CRP 水平與常規治療組比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，但微生態治療組治療后血漿PCT、CD64、CRP 水平較常規治療組治療后明顯下降(P ＜0.05)。說明微生態制劑輔助治療肝硬化自發性細菌性腹膜炎，可降低血中炎性指標PCT、CD64、CRP 水平，抑制炎性反應，療效確切，安全有效，具有一定的臨床輔助治療作用。

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