尿培養(yǎng)常見(jiàn)病原菌分布及耐藥性分析

陳樸 張立營(yíng) 雷江 肖亞雄 葉紫

尿路感染是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的感染性疾病，占醫(yī)院感染的第二位［1］。尿路感染如得到及時(shí)治療效果顯著;反之，由于尿路系統(tǒng)反復(fù)感染和抗菌藥物的濫用會(huì)導(dǎo)致耐藥病原菌種類的增加及耐藥譜的改變，會(huì)給臨床治療帶來(lái)很大困難［2］。目前，尿培養(yǎng)是診斷尿路感染的有效方法，而體外藥物敏感試驗(yàn)又為臨床治療提供了科學(xué)依據(jù)。因此，尿培養(yǎng)常見(jiàn)病原菌的種類分布和耐藥性分析，對(duì)臨床診療極有幫助。本文對(duì)我院門(mén)診及住院患者所送檢尿培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本中所分離的病原菌分布與耐藥情況進(jìn)行研究，報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源我院2010 年6 月至2014 年6 月門(mén)診及住院患者尿路感染所送尿培養(yǎng)分離的1 194 株病原菌。嚴(yán)格按第3 版《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》的規(guī)定留取尿液標(biāo)本及接種培養(yǎng)。尿培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為:革蘭陰性菌≥105cfu/ml，革蘭陽(yáng)性菌≥104cfu/ml，真菌≥103cfu/ml。

1.2 菌株鑒定及藥敏試驗(yàn)采用法國(guó)VITEK 2 COMPACT 全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)進(jìn)行主要病原菌的分離鑒定及藥敏試驗(yàn);其他細(xì)菌、真菌等病原菌采用梅里埃公司API 板條進(jìn)行鑒定，K-B 法藥敏試驗(yàn)。結(jié)果判斷依據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)NCCLS/CLSI(2010 年)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.3 ESBLs 確證試驗(yàn)采用2010 年CLSI 推薦的方法進(jìn)行，任何一種復(fù)合紙片抑菌環(huán)直徑與單獨(dú)藥敏紙片抑菌環(huán)直徑相差≥5 mm 時(shí)，即認(rèn)為該菌產(chǎn)ESBLs。

1.4 質(zhì)控菌株均購(gòu)自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心:金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、糞腸球菌ATCC29212 為鑒定藥敏質(zhì)控菌株。

1.5 數(shù)據(jù)分析采用WHONET 5.6 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 尿培養(yǎng)病原菌分布構(gòu)成尿培養(yǎng)共分離病原菌1 194 株，其中革蘭陰性菌786 株占65.83%，革蘭陽(yáng)性菌304 株占25.46%，真菌104 株占8.71%。分離出的前3 位病原菌依次為大腸埃希菌(47.82%)、糞腸球菌(7.79%)和肺炎克雷伯菌(6.95%);另外凝固酶陰性葡萄球菌(表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌)和金黃色葡萄球菌各占6.4%和1.40%。見(jiàn)表1。

表1 尿培養(yǎng)病原菌分布構(gòu)成

2.2 革蘭陰性菌耐藥性產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌檢出率分別為40.63%和32.53%。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物敏感率在90%以上，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌對(duì)亞胺培南耐藥率分別為1.53%、1.61%和5.89%，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率分別為1.05%、4.82%和0。銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦耐藥率為10.34%和8.33%。見(jiàn)表2。

2.3 革蘭陽(yáng)性菌耐藥性耐甲氧西林的溶血葡萄球菌和表皮葡萄球菌檢出率分別為78.79%和83.72%。凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因100%敏感，未發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素葡萄球菌。共檢出6 株耐萬(wàn)古霉素腸球菌，其中屎腸球2 株，糞腸球4 株。見(jiàn)表3。

3 討論

尿路感染是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的感染性疾病。由于抗菌藥物的不合理應(yīng)用，病原菌耐藥譜的變遷，多重耐藥情況明顯增多。另外不同地區(qū)抗菌藥物使用種類和范圍不同，病原菌的構(gòu)成和耐藥性也不同［1］。因此，掌握本院尿液培養(yǎng)病原菌的種類分布及其耐藥性，將為臨床合理用藥提供參考依據(jù)。

本研究顯示革蘭陰性菌是導(dǎo)致尿路感染的主要病原菌占65.83%，其次是革蘭陽(yáng)性球菌占25.46%，真菌占8.71%。革蘭陰性菌中大腸埃希氏菌檢出率最高，肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌次之。革蘭陽(yáng)性菌中腸球菌屬居首位，糞腸球菌和屎腸球菌次之。在所有致病菌中排列前三位的分別是大腸埃希氏菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌。葡萄球菌屬中以凝固酶陰性的葡萄球菌居多，占6.4%，這與文獻(xiàn)［3－5］報(bào)道大致相同。

表2 主要革蘭陰性菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的中介率及耐藥率 %

表3 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的中介率及耐藥率

尿路感染主要由腸道正常菌群大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌以及腸球菌屬的糞腸球菌引起，通常他們?cè)谌梭w內(nèi)保持菌群動(dòng)態(tài)平衡，當(dāng)機(jī)體免疫力下降或因其他疾病引起尿液儲(chǔ)留，正常腸道菌群變?yōu)闉闂l件致病菌;或因其他外界因素引起尿道損傷導(dǎo)致細(xì)菌非正常繁殖，進(jìn)而引起尿路感染［6］。廣譜抗菌藥物在臨床廣泛及不合理應(yīng)用，導(dǎo)致多重耐藥菌的產(chǎn)生，是目前尿路感染慢性遷延不愈，不易根治的重要原因［7］。本研究中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別達(dá)到40.63%和32.53%。對(duì)于這類致病菌感染應(yīng)用β-內(nèi)酰胺酶類藥物已無(wú)任何作用，要改選其它類型的藥物。大腸埃希菌導(dǎo)致的尿路感染臨床治療首選抗菌藥物是喹諾酮類和磺胺類［8］，由于這兩類藥物在尿中濃度高，腎毒性小，方便口服，價(jià)格低，被患者及醫(yī)生長(zhǎng)期廣泛隨意地使用，但也因此導(dǎo)致耐藥株的大量增加。本研究中發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類和磺胺類藥物的耐藥率均在50%以上，這與文獻(xiàn)［9］報(bào)道大致相同。因此，建議臨床不要將其作為尿路感染的常規(guī)用藥。本研究中大腸埃希菌仍對(duì)阿米卡星、碳青霉烯類、哌拉西林/他唑巴坦復(fù)合劑和呋喃妥因較為敏感，可在藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)下選擇使用。氨基糖苷類藥物阿米卡星(AMK)雖然耐藥率較低，但因具有腎毒性、耳毒性等不良反應(yīng)，使用時(shí)需加慎重;碳青霉烯類亞胺培南敏感率最高，但因其價(jià)格昂貴，患者難以接受，建議用于產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌及AmpC 酶細(xì)菌導(dǎo)致的嚴(yán)重感染或危重感染病例［9］;呋喃妥因?qū)δI臟有副作用，因此該藥在腎功能不全的患者身上不宜使用。

本研究表明屎腸球菌和糞腸球菌是腸球菌屬感染的主要病原菌，這兩種細(xì)菌對(duì)很多抗菌藥物耐藥率差異較大，其中屎腸球菌對(duì)青霉素類、喹諾酮類和呋喃妥因耐藥率明顯高于糞腸球菌(P ＜0.05)，這可能與腸球菌屬內(nèi)不同種之間耐藥機(jī)制存在差異有關(guān)［10］。因此，臨床在針對(duì)這兩類菌感染治療用藥時(shí)應(yīng)加以區(qū)別。

本研究發(fā)現(xiàn)凝固酶陰性葡萄球菌感染占尿路感染6.4%以上，它過(guò)去被認(rèn)為是非致病菌。有研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)光滑物體如一次性注射器和導(dǎo)尿管等具有特殊的黏附作用［11］，容易使其成為尿路感染的機(jī)會(huì)致病菌，故臨床不應(yīng)忽視。

本研究顯示白色假絲酵母菌是真菌感染的主要病原菌，其次為熱帶假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌。假絲酵母菌感染一般與留置導(dǎo)尿管密切相關(guān)［12］。真菌感染不易根治，易反復(fù)，故其也是導(dǎo)致尿路感染遷延不愈的重要原因。因此，在臨床上應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防和控制真菌尿路感染。

綜上所述，臨床應(yīng)重視細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，合理使用抗菌藥物。

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