靜脈麻醉聯合臂叢麻醉治療粘連性肩周炎的價值分析

郭 峰，徐擁軍

（1.廣州中興運動損傷專科醫院麻醉科；2.廣州中興運動損傷專科醫院外科，廣東廣州510000）

肩周炎是中老年人常見病、多發病，早期癥狀主要表現為疼痛，中后期主要為肩關節周圍肌肉、肌腱、滑囊等軟組織的慢性炎癥和粘連，導致肩關節活動障礙，手不能上舉、外展和內外旋，嚴重影響其生活質量[1-2]。針對該病有效的治療是在麻醉下對粘連進行手法松解，松解后予以鎮痛液局部注射和配合術后鍛煉進行治療，臨床上常用的麻醉方法有臂叢麻醉和靜脈麻醉兩種方法，但大都是單獨應用其中一種麻醉方法[3-4]。本研究探討在肩周炎粘連松解術中，應用靜脈麻醉聯合臂叢麻醉的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年12月廣州中興運動損傷專科醫院收治的60例行肩周炎無痛松解術的肩周炎患者為研究對象進行回顧性分析，根據麻醉方式的不同分為聯合組和臂叢組，每組30例。聯合組患者中男性16例，女性14例；年齡41～60歲，平均年齡（50.2±6.1）歲；病程3個月～3年，平均病程（5.32±1.95）個月。臂叢組患者中男性17例，女性13例；年齡43～61歲，平均年齡（50.5±5.9）歲；病程3個月～3年，平均病程（5.33±1.92）個月。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經廣州中興運動損傷專科醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①符合《外科學》[5]中肩周炎的診斷標準，表現為典型的肩關節癥狀，肩關節疼痛，活動受限，患者常不能梳頭、背手，局部有壓痛；②病程≥3個月，常有肩部受寒史或外傷史；③X線平片示肩關節結構正常，可有不同程度的骨質疏松；④鑒別診斷已排除其他原因所致疼痛，例如骨折、腫瘤、肩部急性損傷等。排除標準：①病情輕度，無肩關節活動障礙者；②存在嚴重肝腎功能異常、凝血障礙、心肺功能不全、惡性腫瘤、精神疾病等，無法耐受麻醉者；③病歷資料不完整。

1.2 治療方法 聯合組患者術前12 h內禁食，4 h內禁飲，入室后常規監護吸氧，先行臂叢神經阻滯麻醉，將1%羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060137，規格：10 mL∶100 mg）10 mL溶 于10 mL生理鹽水中，配置成0.5%羅哌卡因局部麻醉藥液進行患側肌間溝臂叢阻滯。臂叢麻醉起效后，采用丙泊酚注射液（西安立邦制藥有限公司，國藥 準 字H19990282，規 格：20 mL∶0.2 g）1.5～2.5 mg/kg靜脈緩慢推注，邊推注邊觀察，待患者平穩入睡、睫毛反射消失后，開始行手法松解。醫者一手扶持患者肩部，另一手握持患者的肘部，先將患者上臂向側方外展，再經前方上舉達到最大功能位，然后側臥位，完成內旋45°摸肩胛骨、內收讓肘過正中線等功能，使肩關節達到正常范圍的活動度。將2%利多卡因（上海朝暉藥業有限公司，國藥準字H31021072，規格：5 mL∶0.1 g）5 mL和曲安奈德（昆明積大制藥股份有限公司，國藥準字H53021604，規格：1 mL∶40 mg）20 mg溶于15 mL生理鹽水中，配置成復方鎮痛液于肩峰下滑囊、喙突滑囊和肩部痛點行局部注射，每點注入3～5 mL。結束后將患者前臂用三角巾懸托于胸前，術后患者門診留觀至少1 h，無不適后方可離開。囑患者術后第2天開始功能鍛煉，患者每天分別做外展、上舉、旋肩、手指爬墻及體后拉手等鍛煉，動作以緩慢為原則，每個動作10次/組，2～3組/d，持續1～3個月，直至疼痛消失、疾病痊愈。臂叢組患者術前準備工作和監護吸氧同聯合組，以0.5%羅哌卡因局部麻醉藥液20 mL，進行患側肌間溝臂叢神經阻滯，等待臂叢麻醉充分起效后，即開始行手法松解。手法松解過程、局部注射鎮痛液及術后鍛煉同聯合組。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者各時間點血壓（BP）、心率（HR）和血氧飽和度（SpO2）。記錄麻醉前（T0），臂叢麻醉后即刻（T1），手法松解時（T2），手術結束（T3）的BP[收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）]、HR及SpO2水平，并觀察麻醉及術中的BP、HR及SpO2變化情況。②比較兩組患者治療前后肩關節疼痛視覺模擬評分（VAS）。采用VAS評分評估患者的主觀疼痛感，總分0～10分，分數越高，疼痛越劇烈[6]。分別觀察治療前、治療后1周、治療后3個月兩組患者的肩關節疼痛變化情況。③比較兩組患者治療前后牛津肩關節評分問卷（OSS）評分。采用OSS評估患者肩關節功能，問卷包括12個問題，每個問題5個選項，按肩關節功能情況，由嚴重到正常賦予分數1～5分，分數越高，代表肩關節越好[7]，分別觀察治療前、治療后1周、治療后3個月肩關節功能情況。④比較治療后3個月兩組患者的臨床療效。優：患肩疼痛基本消失，關節功能恢復基本正常；良：疼痛明顯減輕，關節功能明顯改善；差：疼痛減輕不顯著，關節功能無明顯改善[8]。優良率=（優+良）例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析 采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以表示，不同時間點比較采用重復方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各時間點BP、HR和SpO2水平比較 聯合組患者T2時SBP、DBP水平低于T0，差異有統計學意義（P＜0.05），聯合組患者在T2時SBP、DBP水平低于臂叢組患者，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組患者HR和SpO2比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者各時間點BP、HR和SpO2水平比較

表1 兩組患者各時間點BP、HR和SpO2水平比較

注：與同組T0時比較，*P＜0.05。T0：麻醉前；T1：臂叢麻醉后即刻；T2：手法松解時；T3：手術結束。SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；HR：心率；SpO2：血氧飽和度。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數 SBP(mmHg) DBP(mmHg)T0 T1 T2 T3 T0 T1聯合組 30 130.31±18.32 129.63±20.52 118.13±15.21*132.33±15.51 83.52±6.21 80.55±10.35臂叢組 30 131.23±20.62 130.34±19.36 130.34±15.82*133.75±10.15 82.79±8.20 80.71±10.28 F時間，P時間 25.789，＜0.05 15.682，＜0.05 F組間，P組間 28.964，＜0.05 17.337，＜0.05 F組間×時間，P組間×時間 27.297，＜0.05 16.167，＜0.05組別 例數 DBP(mmHg) HR(次/min)T2 T3 T0 T1 T2 T3聯合組 30 68.31±9.72*82.53±10.21 79.76±15.61 80.27±16.61 83.32±12.82 82.17±12.33臂叢組 30 80.57±8.93*82.38±9.56 81.41±11.56 82.52±14.63 83.26±13.13 81.36±14.52 F時間，P時間 0.596，＞0.05 F組間，P組間 0.394，＞0.05 F組間×時間，P組間×時間 0.965，＞0.05組別 例數 SpO2(%)T0 T1 T2 T3聯合組 30 99.34±2.23 99.42±2.16 98.26±2.21 99.13±2.18臂叢組 30 99.41±2.16 99.35±1.97 97.96±1.98 99.31±2.21 F時間，P時間 0.454，＞0.05 F組間，P組間 1.766，＞0.05 F組間×時間，P組間×時間 0.821，＞0.05

2.2 兩組患者治療前后肩關節VAS評分比較 治療后1周和治療后3個月，兩組患者的肩關節VAS評分均低于治療前，且聯合組低于臂叢組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后肩關節VAS評分比較（分，x）

2.3 兩組患者治療前后肩關節OSS評分比較 治療后1周和治療后3個月，兩組患者的肩關節OSS評分高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后3個月，聯合組患者OSS評分高于臂叢組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后肩關節OSS評分比較（分，x）

2.4 治療后3個月兩組患者的臨床療效比較 聯合組患者的臨床療效優良率高于臂叢組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 治療后3個月兩組患者的臨床療效比較[例(%)]

3 討論

肩周炎是臨床最常見的肩部疼痛癥之一，好發于中老年人，典型癥狀為肩部疼痛和活動障礙，患者常不能完成穿衣、洗臉、梳頭等動作，嚴重影響患者的勞動能力和日常生活[9]。傳統單純手法松解過程中，患者會出現劇烈疼痛而難以忍受。在麻醉下施行肩周炎無痛粘連松解術，優點是在無痛的情況下行手法松解，患者痛苦少、恢復快、療效好，尤其是對于功能嚴重受限者，一次手術即可獲得顯效或治愈，肩關節活動度增大、疼痛減輕[10]。

臨床上常用的麻醉方式有臂叢麻醉及靜脈麻醉兩種，單純臂叢麻醉在松解過程中患者常因精神緊張造成術中主觀體驗感較差，當出現阻滯不全時，松解效果常常也不夠理想。而單純靜脈麻醉沒有術后鎮痛作用，蘇醒后會有數小時肩部強烈的疼痛感，從而造成患者在蘇醒后術后主觀體驗感較差[11]。

本研究結果顯示，聯合組患者T2時血壓低于T0時，聯合組患者在T2時血壓低于臂叢組患者。兩組患者HR和SpO2水平比較，差異無統計學意義。分析原因，與單純臂叢麻醉相比，靜脈麻醉中丙泊酚對呼吸系統和心血管系統有一定抑制作用，所以應注意掌握丙泊酚給藥速度，以慢為宜，一般以4～6 s推注1 mL的速度進行，在靜脈推注中注意觀察患者的呼吸和血壓情況[12]。本研究結果顯示，治療后1周和治療后3個月，兩組患者的肩關節VAS評分均低于治療前，且聯合組患者VAS評分顯著低于臂叢組，治療后1周和治療后3個月，兩組患者的肩關節OSS評分高于治療前；治療后3個月，聯合組患者OSS評分高于臂叢組，提示聯合組患者鎮痛、改善患者肩關節功能中優勢更為理想。靜脈麻醉聯合臂叢麻醉完美的解決了單一麻醉方式的不足，如單純臂叢麻醉松解效果不理想、單純靜脈麻醉蘇醒后術后主觀體驗感較差等。臂叢麻醉中羅哌卡因可以為患者提供約10 h以上鎮痛時間[13]，起效后聯合丙泊酚，丙泊酚是一種起效迅速、誘導平穩的短效靜脈麻醉藥，麻醉蘇醒迅速且完全，常規劑量的丙泊酚在肩周炎粘連松解術中可以提供良好的鎮痛、催眠作用，消除患者緊張和不適。且因聯合麻醉方式中丙泊酚用量小，鎮痛效果佳，對循環的擾亂較少，術后蘇醒較快、對患者認知影響小，能夠更快配合康復訓練及下床活動，從而使肩關節功能恢復進程縮短。

本研究結果還顯示，兩種麻醉方法下施行粘連手法松解術均可有效治療肩周炎，聯合組患者臨床療效優良率高于臂叢組。原因是聯合組患者在松解粘連的過程中幾乎不存在麻醉阻滯不全的問題，而臂叢組常會因麻醉阻滯不全，肌肉不夠放松而影響手法松解最終療效。

綜上所述，靜脈麻醉聯合臂叢麻醉行肩周炎粘連松解術，麻醉效果更顯著，臨床療效更高，是肩周炎粘連松解術中療效更佳的麻醉方法，值得臨床應用。