老年COPD急性加重期合并2型糖尿病患者血漿D-二聚體的動態變化

王彥春，張俊峰，魏殿軍，劉春莉

老年COPD急性加重期合并2型糖尿病患者血漿D-二聚體的動態變化

王彥春1，張俊峰1，魏殿軍1，劉春莉2

目的探討老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并2型糖尿病患者血漿D-二聚體、C-反應蛋白（CRP）、空腹血糖（FBG）水平的動態變化特點。方法選取單純AECOPD組（A組）65例和AECOPD合并2型糖尿病組（B組）65例，觀察并比較2組入院后第1、3、7、14天D-二聚體、CRP、FBG水平的變化，分析D-二聚體、CRP、FBG的相關關系，Logistic回歸分析D-二聚體水平升高的因素。結果B組D-二聚體、CRP、FBG在入院后第1、3、7天均高于A組（P＜0.01）；D-二聚體、CRP值在A組自入院后第7天明顯下降，在B組直到第14天明顯下降；A組入院后各時間段FBG變化無明顯差異，入院后B組FBG呈下降趨勢；D-二聚體、CRP、FBG三者間均呈正相關（P＜0.05）；CRP、FBG、p（O2）、年齡是影響D-二聚體水平升高的因素。結論老年AECOPD合并2型糖尿病的患者在抗感染和控制血糖的同時，應注意動態監測D-二聚體水平，有助于改善AECOPD患者的臨床及預后，降低病死率。

肺疾病，慢性阻塞性；糖尿病，2型；C反應蛋白質；老年人；D-二聚體

近年來，慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）合并2型糖尿病患者數量日漸增多。有研究發現控制COPD急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）的血糖水平有利于感染的控制［1］。D-二聚體是體內發生凝血活化和纖溶活性增強后的降解產物，其血漿濃度的顯著升高提示體內存在繼發性纖溶功能亢進，是評估血液高凝狀態和血栓風險的重要標志物［2］。目前關于AECOPD合并高血糖時機體凝血、纖溶系統變化的研究較少，本文通過動態觀察血漿D-二聚體水平的變化特征，以期為臨床診療提供指導。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2013年2月—2014年2月于我院呼吸科確診為AECOPD的患者130例，其中單純性AECOPD患者（A組）65例，AECOPD合并2型糖尿病患者（B組）65例。疾病診斷標準：COPD符合中華醫學會呼吸學分會2007年《慢性阻塞性肺疾病診治指南》診斷標準，2型糖尿病符合中華醫學會糖尿病分會2010年《中國2型糖尿病防治指南》診斷標準。排除有肺結核、胸腔積液、間質性肺部疾病、肺部惡性腫瘤、合并嚴重的心力衰竭、原發性高血壓、動脈粥樣硬化性疾病、肝硬化晚期、腎衰竭、血液系統等疾病，2周內未使用葉酸、抗凝、抗血小板聚集藥物等。所有患者的病情均處于急性加重期，治療上給予抗感染，化痰、平喘，保持通氣等治療外，合并糖尿病患者住院期間給予胰島素皮下注射治療，并積極檢測血糖和飲食控制。

1.2方法于入院后抽取空腹肘正中靜脈血，用酶測定法檢測血脂水平。入院后第1天、第3天、第7天、第14天取晨空腹肘正中靜脈血4 mL，采用免疫比濁法測定血D-二聚體和C-反應蛋白（CRP）水平，采用葡萄糖糖化酶法檢測空腹血糖（FBG）水平。抽橈動脈血1 mL肝素抗凝后用由血氣分析儀測定入院后未吸氧狀態下動脈血氣指標p（O2）、p（CO2）。用肺功能儀測定第1秒用力呼氣量（FEV1）占用力肺活量（FVC）的百分比（FEV1/FVC），各指標的檢測均嚴格按說明書操作。

1.3統計學方法采用SPSS 17.0統計軟件處理數據，計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，入院后不同時期比較采用重復測量資料方差分析；計數資料以例（%）表示，用χ2檢驗，采用Logistic回歸分析血漿D-二聚體水平升高的影響因素，相關分析采用Pearson相關，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.12組一般資料比較2組的年齡、性別構成、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、血壓、病程、FEV1/FVC比較差異均無統計學意義，A組的p（O2）高于B組，p（CO2）低于B組（P＜0.01），見表1。

2.22組入院后D-二聚體動態變化情況入院后不同時期血漿D-二聚體水平變化差異有統計學意義（F時間=58.142），在A、B兩組都如此。2組都是入院時最高，隨著入院天數的增加逐漸降低，B組D-二聚體值高于A組（F組間=22.158）。從各時間看，除第14天2組無明顯差異外，其余各時間點均是B組均高于A組（P＜0.01），組間和處理時間之間存在交互效應（F交互=14.315），見表2。

2.32組入院后CRP動態變化情況2組均在入院后不同時期CRP水平差異有統計學意義（F時間= 110.479）。2組都是入院時最高，隨著入院天數的增加逐漸降低。B組CRP水平高于A組（F組間= 45.052），從各時間看，除第14天2組無明顯差異外，其余各時間點均是B組均高于A組（P＜0.01），組間和處理時間之間存在交互效應（F交互=17.428），見表3。

Tab.1Comparison of clinical data between two groups表1 2組一般臨床資料比較

Tab.2Dynamic changes of D-dimer at different time points after hospital admission in two groups表2 2組入院后不同時期D-二聚體動態變化（n=65，mg/L）

Tab.2Dynamic changes of D-dimer at different time points after hospital admission in two groups表2 2組入院后不同時期D-二聚體動態變化（n=65，mg/L）

＊＊P＜0.01；F組間=22.158，F時間=58.142，F交互=14.315，均P＜0.05

組別A組B組t第1天2.03±0.82 7.12±1.74 4.625＊＊第3天1.74±0.95 6.79±1.05 3.984＊＊第7天0.84±0.52 5.72±1.34 4.018＊＊第14天0.34±0.24 0.62±0.37 0.452 F 29.586＊＊72.137＊＊

Tab.3Dynamic changes of CRP at different time points after hospital admission in two groups表3 2組入院后不同時期CRP動態變化（n=65，mg/L

Tab.3Dynamic changes of CRP at different time points after hospital admission in two groups表3 2組入院后不同時期CRP動態變化（n=65，mg/L

＊＊P＜0.01；F組間=45.052，F時間=110.479，F交互=17.428，均P＜0.05

組別A組B組t第1天104.26±29.16 159.23±47.05 5.184＊＊第3天62.15±15.05 132.16±21.54 13.048＊＊第7天9.42±5.12 45.42±15.29 10.624＊＊第14天7.23±3.35 11.49±7.10 0.781 F 98.235＊＊172.019＊＊

2.42組入院后FBG動態變化入院后不同時期FBG水平差異有統計學意義（F時間=8.249），A組不同時期FBG水平差異無統計學意義（F=0.325，P＞0.05），B組不同時期FBG水平差異有統計學意義（F=41.528，P＜0.05），組間比較除第14天無明顯差異外，其余各時間點均是B組高于A組（P＜0.01），組間和處理時間之間存在交互效應（F交互=114.157），見表4。

Tab.4Dynamic changes of FBG at different time points after hospital admission in two groups表4 2組入院后不同時期FBG動態變化（n=65，mmol/L）

Tab.4Dynamic changes of FBG at different time points after hospital admission in two groups表4 2組入院后不同時期FBG動態變化（n=65，mmol/L）

＊＊P＜0.01；F組間=139.154，F時間=8.249，F交互=114.157，均P＜0.05

組別A組B組t第1天6.42±0.79 15.42±8.95 8.215＊＊第3天5.72±0.65 12.59±4.37 4.327＊＊第7天5.43±0.67 8.23±2.54 4.008＊＊第14天5.03±0.87 5.94±1.87 0.141 F 0.325 41.528＊＊

2.5D-二聚體、CRP、FBG的相關性D-二聚體與CRP、FBG呈正相關（r分別為0.735、0.501，P＜0.05），CRP與FBG呈正相關（r=0.692，P＜0.05）。

2.6血漿D-二聚體水平影響因素的Logistic回歸分析以血漿D-二聚體水平（≤0.5 mg/L=0，＞0.5 mg/L=1）為因變量，以性別（男=0，女=1）、年齡、病程、CRP、FBG、TG、TC、LDL-C、p（O2）、p（CO2）、FEV1/FVC、高血壓（無=0，有=1）為自變量進行Logis?tic回歸分析，結果顯示CRP、FBG水平高、年齡大是血漿D-二聚體水平升高的危險因素，p（O2）增高是D-二聚體水平升高的保護因素，見表5。

Tab.5Logistic regression analysis of factors affecting increased plasma levels of D-dimer表5 D-二聚體水平升高影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

AECOPD由于長期缺氧、繼發感染、高碳酸血癥、紅細胞增多，加重了血管內皮損傷和微循環淤滯而處于血栓前狀態［3］，2型糖尿病患者本身即存在血管內皮損傷、血液高凝狀態，凝血和纖溶指標出現不同程度的異常改變，最終會使促凝及抗凝系統失衡，導致血栓形成［4］。近年來COPD合并2型糖尿病患者越來越多，如何更好地評估患者的病情，給予患者及時、適當合理的治療，減少COPD患者并發心腦血管事件及急性肺栓塞事件的發生尤為重要。本文通過動態觀察AECOPD合并2型糖尿病患者血漿D-二聚體水平的變化特征，為臨床合理診斷和治療提供依據。

D-二聚體對體內高凝狀態和血栓性疾病的診斷、療效觀察、預后判斷具有廣泛的應用價值［5］。本研究結果顯示合并2型糖尿病的AECOPD患者血漿D-二聚體水平顯著高于單純AECOPD組，表明高血糖進一步加重COPD患者的凝血與纖溶功能紊亂。動態監測發現D-二聚體水平持續增高，可能原因為感染失控、高血糖、缺氧、膿毒癥等導致凝血環境紊亂，促使微血栓形成，且微血栓形成又進一步促進疾病的進展。因此D-二聚體水平可較直接反映AECOPD的嚴重程度。

本文還發現除血糖以外，CRP、年齡、p（O2）也是引起D-二聚體水平升高的因素，CRP是炎癥反應的敏感指標［6］，COPD急性加重多是由于感染引起，炎癥可以打破機體內正常生理情況下的凝血系統與纖維蛋白溶解系統的動態平衡，增加機體血管內的凝血傾向，進一步加重機體高凝狀態［7］。以上研究說明可能感染程度越重所引起的凝血、纖溶系統越紊亂，使得機體的D-二聚體升高越明顯，持續增高時間越長。p（O2）降低引起低氧血癥，低血氧可以引起血管內皮細胞損害和功能紊亂，還可使紅細胞代償性增多，血液黏滯度增加。AECOPD合并2型糖尿病患者特別是高齡患者血糖控制不佳，再加上炎癥以及缺氧這些因素的共同作用使得其發生血栓栓塞性病變的危險度明顯增加。

D-二聚體與CRP、FBG呈正相關，CRP與FBG呈正相關，三者之間可能是一個相互影響、相互促進的關系。本研究顯示在AECOPD合并2型糖尿病組，CRP水平明顯高于單純AECOPD組，且動態監測發現CRP持續增高時間更長，可能是高血糖可以刺激炎癥細胞因子的釋放，CRP在高血糖的情況下增高更加明顯，與相關文獻報道一致［8］。AECOPD合并2型糖尿病組FBG明顯高于單純AECOPD組，可能是感染極易造成血糖升高，且難以控制。因此AECOPD合并2型糖尿病時，由于多種因素共同作用相互影響，使病情更嚴重，預后更差［9］。

綜上所述，AECOPD合并2型糖尿病者凝血、纖溶系統功能的失衡較單純AECOPD患者更為嚴重。故對于合并2型糖尿病的患者尤其要注意在抗感染和控制血糖的同時，動態監測D-二聚體水平，進行適當的抗凝治療，以減少患者急性事件的發生率，減少并發癥及住院時間，改善AECOPD合并2型糖尿病患者的臨床及預后，降低病死率。

［1］Singanayagam A，Schembri S，Chalmers JD.Predictors of mortality in hospitalized adults with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease［J］.2013，10（2）:81-89.

［2］Zhang FZ，Huang Q，Luo J，et al.D-dimer for the diagnosis value of aortic dissection.［J］.Tianjin Med J，2012，40（3）:283-284.［張繁之，黃清，羅駿，等.D-二聚體在主動脈夾層中的診斷價值［J］.天津醫藥，2012，40（3）:283-284］.

［3］Harrison MT，Short P，Williamson PA，et al.Thrombocytosis is asso?ciated with increased short and long term mortality after exacerba?tion of chronic obstructive pulmonary disease:a role for antiplatelet therapy［J］？2014，69（7）:609-615.

［4］Eyadiel C，Hamm RM，Scheid DC.In adults with type 2 diabetes mellitus，are patients with poor control more likely to develop ve?nous thromboembolism compared to patients with good control［J］？J Okla State Med Assoc，2014，107（2）:65-66.

［5］Keller K，Beule J，SchulzA，et al.Gender-specific differences in he?modynamically stable patients with acute pulmonary embolism［J］. Dtsch Med Wochenschr，2014，139（46）:2329-2334.

［6］Nikolakopoulou S，Hillas G，Perrea D，et al.Serum angiopoietin-2 and CRP levels during COPD exacerbations［J］.COPD，2014，11（1）: 46-51.

［7］Hoppe B.Fibrinogen and factor XⅢat the intersection of coagula?tion，fibrinolysis and inflammation［J］.Thromb Haemost，2014，112（4）: 649-658.

［8］Sinclair AJ，Conroy SP，Bayer AJ.Impact of diabetes on physical function in older people［J］.Diabetes Care，2008，31（2）:233-235.

［9］Chang C，Yao WZ，Fang TS.Incidence of comorbidities in hospital?ized chronic obstructive pulmonary disease patients and correlated risk factors［J］.Natl Med J China，2012，92（14）:943-947.［常春，姚婉真，方天舒.慢性阻塞性肺疾病住院患者合并癥的分布及相關危險因素［J］.中華醫學雜志，2012，92（14）:943-947］.

（2014-10-28收稿 2014-12-05修回）

（本文編輯 閆娟）

The study on dynamic changes of plasma D-dimer in elderly patients with acute exacerbation of COPD combined with type 2 diabetes mellitus

WANG Yanchun1，ZHANG Junfeng1，WEI Dianjun1，LIU Chunli2
1 The Second Hospital of Tianjin Medical University，Tianjin 300211，China；2 Tianjin Medical University

ObjectiveTo investigate dynamic changes of plasma D-dimer，C-reactive protein（CRP）and fasting plas?ma glucose（FBG）levels in elderly patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD）combined with type 2 diabetes mellitus.MethodsAECOPD group（n=65）was used as A group，AECOPD combined with type 2 diabetes mellitus group（n=65）was used as B group.Levels of D-dimer，CRP and FBG were observed and compared between two groups in the first day，the 3rd day，the 7th day and the 14th day after hospital admission.The correlation be?tween D-dimer，CRP and FBG was analyzed.Logistic regression analysis was used to estimate the factors affecting increased plasma levels of D-dimer.ResultsLevels of D-dimer，CRP and FBG were significantly higher in B group than those of A group in the first day，the 3rd day，the 7th after hospital admission（P＜0.01）.Values of D-dimer and CRP were declined ob?viously in A group in the 7th day after hospital admission，but in B group they were declined obviously until the 14th day. There was no significant difference in FBG of A group.The level of FBG was significantly decreased in B group.There was a positive correlation between D-dimer，CRP and FBG（P＜0.05）.Logistic regression analysis showed that CRP，FBG，p（O2）and age were the influence factors for the increased levels of D-dimer.ConclusionIn elderly patients with AECOPD com?bined with type 2 diabetes mellitus，we should pay attention to anti-inflammatory and controlling blood sugar，and the dy?namic monitoring levels of D-dimer，which helps to improve the prognosis for patients with AECOPD，and reduce mortality.

pulmonary disease，chronic obstructive；diabetes mellitus，type 2；C-reactive protein；aged；D-dimer

R563；R587.1

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.07.023

1天津醫科大學第二醫院（郵編300211）；2天津醫科大學

王彥春（1983），女，碩士，主要從事出凝血疾病及血栓性疾病診治方面研究