全胸腔鏡手術治療非小細胞肺癌的臨床療效觀察

余永康

肺癌是我國常見的原發(fā)性惡性腫瘤疾病之一，發(fā)病率極高，而其中非小細胞肺癌(non small cell lung cancer，NSCLC)約占80%［1］。手術治療是目前主要的治療方法，包括開胸手術和胸腔鏡微創(chuàng)手術。隨著胸腔鏡微創(chuàng)技術的發(fā)展和成熟，全胸腔鏡用于非小細胞肺癌的手術治療已日益廣泛［2］。本研究就我院收治的50例非小細胞肺癌患者采用開胸手術和全胸腔鏡治療效果進行分析比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年1月至2014年1月收治的非小細胞肺癌患者50例為研究對象，病灶均為單側，左側16例，右側34例;腫瘤部位:中上葉38例，下葉12例;病理類型:腺癌15例，鱗癌14例，腺鱗癌11例，其他10例。所有患者術前均簽署手術知情同意書，根據(jù)手術方法不同分為2組。對照組(開胸手術組)23例，其中男性14例，女性9例，年齡32～73歲，平均(56.2±13.1)歲;觀察組(全胸腔鏡組)27例，其中男性16例，女性11例，年齡29～75歲，平均(55.8±12.6)歲。2組患者性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤部位、病理類型等情況無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。

1.2 入選及排除標準

1.2.1 入選標準 ①術前分期為Ⅰ、Ⅱ期;②術后病理證實為NSCLC;③無明顯手術禁忌證;④術前胸部CT、骨ECT、纖維支氣管鏡檢查等未發(fā)現(xiàn)明顯轉移灶;⑤術前未行放化療。

1.2.2 排除標準 ①肺結核、嚴重心腦血管疾病、廣泛胸膜粘連及嚴重臟器器質(zhì)性病變者;②腫瘤直徑＞5 cm;③不適合單肺通氣或其它手術禁忌;④排除小細胞肺癌、肺部其他原發(fā)性惡性腫瘤及轉移瘤;⑤評價指標相關檢查資料不全者。

1.3 方法

1.3.1 傳統(tǒng)開胸手術 全身麻醉，取健側臥位，于第5、6肋間作一長10～20 cm的側切口，延此切口進入胸腔，分離粘連，游離病灶肺動靜脈血管，常規(guī)手術肺葉切除，閉合支氣管斷端，清掃縱隔及肺門淋巴結。

1.3.2 全胸腔鏡手術 雙腔氣管插管全身麻醉，健側單肺通氣，側臥位，胸下部放軟墊，手術床呈折刀位，以增寬肋間隙。常規(guī)消毒、鋪單，于第7或8肋間腋中線做一長約1.5 cm切口作為胸腔鏡觀察口，肩甲下角線第7肋間做一長約1.5 cm切口作為輔助操作口，腋前線第4或5肋間做一長約4 cm的操作口為主操作孔。探查胸腔有無粘連，腫瘤部位、大小、浸潤范圍、有無胸膜轉移及淋巴情況等。分離胸腔內(nèi)粘連，游離病灶肺靜脈，再切斷支氣管，最后處理肺動脈各分支，術中注意周圍血管及神經(jīng)保護。明確病灶位置并應用腔鏡切割縫合器進行切除，切除的肺葉置入標本袋中自前操作孔取出。根據(jù)NCCN公認的治療原則［3］，進行系統(tǒng)縱膈、肺門淋巴結清掃。淋巴結清掃范圍:左側為第5、6、7、9、10、11、12 組，而右側為第 2、3、4、7、9、10、11、12組。檢查術畢無明顯漏氣和活動性出血后，留置胸腔閉式引流。

1.4 評價指標

觀察比較2組手術時間、術中出血量、術中清掃淋巴結數(shù)，術后胸腔引流量、住院時間;術后疼痛評分采用疼痛強度視覺模擬評分法(visual analogue scale/score，VAS)，即患者根據(jù)自我疼痛感覺在評分紙上0～10 cm橫線上劃記號。術前及術后第1周PaO2、FVC、FEV1、FEV1/FVC 和 DLCO 情況;圍手術期并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組術中、術后情況比較

觀察組治療非小細胞肺癌較對照組治療手術時間更長、術中出血量更少、術后疼痛更輕、術后引流量更少、住院時間更短，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);2組術中清掃淋巴結數(shù)目無差異(P＞0.05)。見表1。

表1 2組術中、術后情況比較(s)

表1 2組術中、術后情況比較(s)

/d對照組 23 131.2 ±17.6 185.5 ±38.2 9.6 ±5.3 7.8 ±3.1 834組別 例數(shù) 手術時間/min 術中出血量/ml 清掃淋巴結數(shù)/個 術后疼痛評分/分 術后胸腔引流量/ml 住院時間.7 ±95.1 13.3 ±3.4觀察組 27 162.7 ±28.3 110.6 ±22.4 10.3 ±4.6 6.1 ±2.3 671.2 ±73.9 8.3 ±2.6 t 4.626 8.607 0.500 2.222 6.837 5.887 P 2.84 ×10 －5 2.71 ×10 －11 0.62 0.03 1.31 ×10 －8 3.73 ×10－7

2.2 2組術前、術后肺功能比較

2組患者術后較術前呼吸功能改善明顯，術前術后差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);觀察組較對照組術后PaO2和DLCO功能改善，具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組術前、術后肺功能比較(s)

表2 2組術前、術后肺功能比較(s)

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2.3 2組術后并發(fā)癥情況比較

2組治療術后各種并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，但觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組低，差異明顯，具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組術后并發(fā)癥情況比較(例，%)

3 討論

近年來，隨著我國胸腔鏡技術從“簡單腔鏡手術”到“小切口輔助手術”，再到目前“全腔鏡手術”3個階段的發(fā)展［4］，胸腔鏡手術已相當成熟。胸腔鏡治療非小細胞肺癌已被寫入2010年美國國家綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)指南，目前日益廣泛地被應用于各種胸腔疾病的診斷、治療。胸腔鏡手術較開胸手術具有創(chuàng)傷小、切口小、出血量小、并發(fā)癥較少，術后患者恢復快、主訴疼痛輕、住院時間較短、醫(yī)源性腫瘤轉移風險小等優(yōu)點［5］，據(jù)報道，胸腔鏡手術治療非小細胞肺癌已得到大多學者認可［6-7］。但對于初學者來說，掌握胸腔鏡手術技巧還是比較困難［8］，而胸腔鏡手術治療非小細胞肺癌的治療安全性、有效性在臨床上仍是存在爭議，尤其術中淋巴結清掃是否徹底是許多學者關注的重點［9］。

本組研究結果表明:2組患者術后PaO2、FEV1、FVC、FEV1/FVC和DLCO呼吸功能較術前明顯改善(P＜0.05)，則證明全胸腔鏡手術和開胸手術治療非小細胞肺癌是可靠、有效的，術后均可明顯改善患者通氣、換氣功能，使患者胸悶、氣促等臨床癥狀得到有效緩解。淋巴結清掃是影響患者預后生存質(zhì)量的直接因素。本組研究中2組患者術中清掃淋巴結數(shù)目無差異(P＞0.05)，也證明兩種術式均可達到有效治療目的;同時全胸腔鏡手術可達到與開胸手術在治療非小細胞肺癌術后腫瘤轉移風險、生存質(zhì)量方面同樣的效果。相對于對照組，觀察組手術時間更長、術中出血量更少、術后疼痛更輕、術后引流量更少、住院時間更短、術后PaO2和DLCO功能改善效果更好、術后并發(fā)癥總發(fā)病率更低。全胸腔鏡手術創(chuàng)傷小，對患者胸壁、肋間神經(jīng)、肌肉等結構損傷較小，手術過程對肺組織牽拉、翻轉等刺激幅度不大，患者承受疼痛較輕，引起機體應激反應較小，大大降低了肺組織水腫、超敏等風險，患者肺功能尤其彌散功能改善明顯，術后恢復較快，可早期下床活動，心、肺并發(fā)癥發(fā)生率、風險亦隨之降低;而全胸腔鏡手術耗時較開胸手術更長，考慮原因為全胸腔鏡下手術為二維非直視操作，對術者解剖結構掌握程度、空間立體感覺要求較高，增加了手術難度［10］，術者手術經(jīng)驗和手術技巧不夠豐富、熟練。

另外，周瑜等［11］研究則表明，胸腔鏡治療非小細胞肺癌術后 hs-CRP、TNF-α、IL-6顯著降低，而 IgG、Ig-Mg水平顯著升高，較開胸手術機體炎癥反應輕、免疫功能恢復快;姜冠潮等［12］研究也表明胸腔鏡手術治療非小細胞肺癌遠期生存率明顯高于開胸手術。

綜上所述，我們認為，采用全胸腔鏡下手術治療非小細胞肺癌是安全、有效的，具有手術創(chuàng)傷小、術中失血量少、術后引流量少、術后并發(fā)癥少、肺功能改善較好、術后恢復快、住院時間短等優(yōu)勢，同時也給患者節(jié)約了醫(yī)療經(jīng)濟費用，且能達到與開胸手術同等的治療效果。因此，全胸腔鏡下手術可以作為非小細胞肺癌患者的首選治療手段，值得臨床廣泛推廣使用。

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