卒中后認知損害的危險因素分析

牛曉波

(安陽市燈塔醫院 神經內科 河南 安陽 455000)

卒中后認知損害(post－stroke cognitive impairment，PSCI)是近年來提出的新概念。PSCI會嚴重影響患者的身體健康和生存質量，給家庭和社會增加了負擔，同時也是導致老年人認知損害的主要原因［1］。本研究目的在于統計PSCI的發生率和危險因素，以期通過有效干預危險因素，為早期預防，及時治療提供臨床證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 選擇2013年9月至2014年6月安陽市燈塔醫院神經內科收治的符合標準的急性腦卒中患者152例。

1.1.2 納入標準 ①卒中的診斷符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的“各類腦血管病診斷要點”［2］，并經至少1次CT或MRI證實;②卒中的類型包括各種亞型的缺血性腦梗死、腦出血及蛛網膜下腔出血;③接受隨訪，簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 ①IQCODE問卷調查高于57分者;②失語及視聽覺障礙，不能配合完成認知調查者;③病情不穩定或存在嚴重的并發癥者;④既往有精神疾病或存在營養代謝障礙、腦外傷、顱內占位、中毒及感染性疾病等影響認知功能的疾病史者。

1.1.4 分組方法 所有研究對象均在發病3個月后行蒙特利爾認知評估量表［3］(Montreal cognitive assessment，MoCA)評分，總分＜26分為認知損害組，≥26分為認知正常組。

1.2 研究方法

1.2.1 設計調查表 內容包括:①人口學資料:年齡、性別、受教育程度(受教育年限≤6 a為低教育水平)、職業(腦力勞動為主/體力勞動為主);②可能的血管性危險因素:高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、房顫、長期飲酒;③卒中臨床特征相關因素:卒中類型(缺血性/出血性)、卒中復發、病變部位(額葉、顳葉、丘腦及基底節為關鍵部位，頂枕葉、小腦、腦干為非關鍵部位)、3個月后美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評分、3個月后改良Ranking量表(modified ranking scale，MRS)評分。

1.2.2 認知功能檢查 所有患者入院后對患者家屬進行IQCODE問卷調查，以高于57分表示有卒中前認知損害，拒絕納入。認知功能的評價采用中文版Mo-CA量表，評價患者發病3月后MoCA評分。以總分＜26分為有認知功能障礙，如受教育年限＜12 a，則測試評分加1分，如為文盲加2分，以校正教育偏差。

1.3 統計學方法 應用SPSS 20.0統計軟件包進行統計學分析，定量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗，定性資料的組間比較采用χ2檢驗，將卒中后認知損害患者與認知功能正常患者進行單因素分析，單因素分析中差異有統計學意義的變量均被納入Logistic回歸分析，采用Enter全變量模型。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 卒中后認知損害的發生率 152例卒中患者中，發生認知損害78例，發生率為51.3%。

2.2 人口學因素 兩組患者年齡、性別、受教育程度、職業類型因素比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者人口學因素比較

2.3 血管性危險因素 兩組患者高血壓、糖尿病、血脂異常、房顫、吸煙及長期飲酒因素比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者血管性危險因素比較(n)

2.4 卒中臨床特征 兩組患者卒中復發、關鍵部位病變、神經功能缺損(NIHSS)及日常生活能力(MRS)因素比較，差異均有統計學意義(P＜0.05);而兩組卒中類型比較，差異無統計學意義(P＜0.05)。見表3。

2.5 卒中后認知損害的多因素分析 將上述兩組差異有統計學意義的因素納入Logistic回歸分析，結果顯示年齡、低教育程度、體力勞動為主、糖尿病、長期飲酒、卒中復發、關鍵部位病變、神經功能缺損嚴重及日常生活能力低下是獨立的危險因素。見表4。

表3 兩組患者卒中臨床特征因素比較

表4 腦卒中后認知損害多因素Logistic回歸分析

3 討論

目前，有明確的證據表明卒中可導致認知障礙。在過去，學者將卒中后癡呆定義為血管性癡呆［4］。但在臨床實踐中不是所有的卒中后認知水平下降的患者都符合血管性癡呆的診斷標準，因此“血管性認知損害”(vascular cognitive impairment，VCI)代替了血管性癡呆的概念。然而越來越多的證據表明，卒中后認知損害的發病機制中不僅包括血管性認知損害因素而且有類似阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)機制神經退行性變的因素［5］，因此PSCI概念應運而生。基于既往研究的結果，本次研究在傳統腦血管病危險因素基礎上，加入了人口學特征及卒中臨床特征的危險因素，探討其與PSCI的相關性。

此次研究通過檢索Pubmed了解到目前文獻報道PSCI發生率存在較大差異，以卒中后3個月評價認知損害水平為截點，歐美國家PSCI發生率為24.0%～47.3%［6－7］，亞洲國家PSCI發生率為20.0% ～69.8%［8－9］，國內文獻報道長沙地區PSCI發生率為41.8%［10］。本研究發現PSCI發生率為51.3%，分析各研究發生率不同的原因可能是種族、生活方式及采用的評價認知損害評分標準不同造成的。

本研究單因素分析表明高齡、男性、低教育水平、體力勞動為主、高血壓、糖尿病、血脂異常、房顫、吸煙、長期飲酒、卒中復發、關鍵部位病變、神經功能缺損嚴重及日常生活能力差等因素存在統計學意義，均為PSCI可能的危險因素，而卒中類型被單因素分析排除，表明卒中類型與PSCI無關。將以上可能的危險因素作為自變量引入Logistic多因素回歸分析，結果提示年齡、低教育程度、體力勞動為主、糖尿病、長期飲酒、卒中復發、關鍵部位病變、神經功能缺損嚴重及日常生活能力低下為卒中后認知損害的獨立危險因素，而性別、高血壓、血脂異常、房顫、吸煙等因素被回歸分析所剔除。分析原因可能為性別、高血壓、血脂異常、房顫、吸煙等因素在導致PSCI發病機制中存在交互作用。年齡作為PSCI的危險因素，提示PSCI應為血管因素及退行性因素共同作用的結果。人口學因素中低教育程度及體力勞動為主也是PSCI的危險因素，在入選的患者中，低教育程度與體力勞動為主存在一致性，低教育程度患者其智力儲備較少，認知功能受損害后代償能力有限，且低教育程度患者往往從事體力勞動，其生活習慣、健康行為形成率及腦卒中危險因素等方面均不如高教育程度及腦力勞動者。大量證據表明糖尿病、高血壓及血脂異常是經典的腦血管病危險因素，其有著相似的血管損害機制，可導致動脈粥樣硬化閉塞及微小動脈瘤形成，本研究發現糖尿病亦為PSCI危險因素，而高血壓及血脂異常卻被回歸分析拒絕，分析原因應為糖尿病作為PSCI危險因素其發病機制應存在血管因素以外的作用所致，Duinkerken等［11］報道，糖化血紅蛋白水平與認知功能呈負相關，血糖濃度的變化會導致大腦神經元滲透壓的改變，神經元變性壞死，出現認知功能損害。研究表明在記憶和認知功能中起重要作用的大腦齒狀回及海馬區有大量胰島素受體分布，胰島素抵抗和高胰島素血癥可使血清腫瘤壞死因子(TNF)－α、α1抗糜蛋白酶、C－反應蛋白(CRP)及白介素－6(IL－6)等炎性因子濃度升高，繼發炎性反應導致上述核心區域出現阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)特征性改變如老年斑和神經纖維纏結［12］，出現認知損害。長期飲酒為PSCI的危險因素，Randall－James等［13］研究發現酒精通過N－甲基－D－天(門)冬氨酸(NMDA)受體介導，產生鈣離子超載，導致細胞毒性作用，引發谷氨酸能神經元受損，而額葉及海馬區有著豐富的谷氨酸能神經元分布，其對神經毒性作用耐受極低，易發生認知損害。其他諸如硫胺缺乏、乙醛毒性、自由基、乙酰膽堿受體、5－羥色胺受體、多巴胺受體、γ－氨基丁酸(GABA)受體等均起到協同作用導致認知障礙［14］。

本研究發現在認知損害組3個月內卒中復發率為15.4%，而認知正常組為4.1%，說明卒中復發必將導致腦內神經元損傷，進一步增加認知障礙風險。Gong等［15］研究發現認知損害在很大程度上與病變部位相關，本研究借鑒其研究內容，將額葉、顳葉、丘腦、基底節區病變定義為關鍵部位病變，頂枕葉、腦干、小腦為非關鍵部位。多因素回歸分析提示關鍵部位病變為重要的危險因素。額葉、顳葉病變更易破壞與學習、記憶、情感、語言相關的神經遞質皮層下環路及相應的高級智能中樞，阻斷了與認知密切相關的乙酰膽堿及其他單胺類遞質如去甲腎上腺素(NE)和5－羥色胺(5－HT)的傳遞;額葉－紋狀體－蒼白球－丘腦－皮質回路參與了執行功能、注意和情感的調節;丘腦中網狀結構、板內核團、前部核團、背外側核、背內側核團等均是認知的重要結構，其與大腦邊緣系統亦存在廣泛的神經纖維聯系。以上解剖功能結構決定了關鍵部位病變成為PSCI的重要危險因素的原因。NIHSS評分分析具體的得分項目主要差別為認知損害組在定向、語言及忽略項目上的得分明顯高于認知正常組，與Cumming等［16］研究結果相似，同時根據腦解剖結構的功能定位提示主要的差別項目多數為關鍵部位病變所致，與卒中病變部位存在一定聯系。MRS評分升高，提示患者日常生活能力下降，患者喪失了社會能力甚至獨立能力，與外界接觸減少，信息量下降，大腦學習活動減少，甚至產生消極厭世情緒、焦慮抑郁等，進一步加重了認知損害。

綜上所述，本研究發現卒中后3個月認知損害的發生率為51.3%，卒中后認知損害是血管性危險因素與神經退行性變共同作用所致，年齡、低教育程度、體力勞動為主、糖尿病、長期飲酒、卒中復發、關鍵部位病變、神經功能缺損嚴重及日常生活能力低下均為PSCI的獨立危險因素，通過提高國民教育水平、戒酒、控制糖尿病、積極開展卒中一級預防及卒中后康復治療對降低PSCI發生率具有重要臨床意義。

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