利伐沙班及依諾肝素預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的療效與安全性對(duì)比

楊團(tuán)營

(汝州市第四人民醫(yī)院骨科 河南平頂山 467500)

深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)多因血液在深靜脈內(nèi)非正常凝結(jié)，導(dǎo)致下肢靜脈回流障礙［1］。有關(guān)報(bào)道指出，在未采取任何預(yù)防血栓形成措施的情況下，DVT發(fā)生率為40%～60%，肺栓塞發(fā)生率為1%。利伐沙班是一種高選擇性抗凝藥物，可直接抑制凝血因子Xa達(dá)到抗凝作用［2］。利伐沙班與肝素的區(qū)別在于其不需要抗凝血酶Ⅲ的參與，而肝素則需抗凝血酶Ⅲ才能發(fā)揮效能，利伐沙班高度選擇性和可競(jìng)爭(zhēng)性抑制游離和結(jié)合的Xa因子以及凝血酶原活性，主要以劑量依賴的方式延長(zhǎng)活化部分凝血活酶時(shí)間和凝血酶原時(shí)間，而肝素對(duì)凝血酶原復(fù)合物中的Xa因子無效［3］。本研究旨在探討利伐沙班與依諾肝素在預(yù)防骨科大手術(shù)術(shù)后深靜脈血栓的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇汝州市第四人民醫(yī)院2011年6月至2014年6月收治的280例行骨科大手術(shù)患者，排除已知的出血傾向、高凝狀態(tài)、術(shù)前術(shù)后凝血功能異常及圍術(shù)期感染。根據(jù)應(yīng)用抗凝藥物的不同，將入組患者分為利伐沙班組和依諾肝素組，兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)及合并癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 骨科大手術(shù)患者280例分為利伐沙班組144例和依諾肝素組136例。利伐沙班組術(shù)后6 h口服利伐沙班(生產(chǎn)廠家:Bayer Schering Pharma AG，生產(chǎn)批號(hào)為H20140132)10 mg/次，1次/d，連續(xù)28 d。依諾肝素組術(shù)前12 h及術(shù)后皮下注射依諾肝素(生產(chǎn)廠家:深圳市天道醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)為H20056846)0.4 ml/次，1次/d，連續(xù)10 d。

1.3 深靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn) 血管腔內(nèi)為無回聲或低回聲;脈沖多普勒頻譜不隨呼吸變化;靜脈管腔不能壓閉;血栓段靜脈內(nèi)僅探及少量血流信號(hào)或完全無血流信號(hào)［4］。

1.4 觀察指標(biāo) 每5～7 d監(jiān)測(cè)1次血常規(guī)(含血小板計(jì)數(shù))、活化部分凝血酶時(shí)間及凝血酶原時(shí)間。觀察并比較兩組患者并發(fā)癥(DVT、大量輸血、傷口滲液、血腫、關(guān)節(jié)腔感染、再次入院、二次手術(shù))發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，患者凝血指標(biāo)變化數(shù)據(jù)以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，并發(fā)癥發(fā)生數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 凝血指標(biāo) 兩組患者經(jīng)利伐沙班和依諾肝素治療前后凝血相關(guān)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者凝血指標(biāo)變化比較(±s)

表2 兩組患者凝血指標(biāo)變化比較(±s)

組別 n 血小板計(jì)數(shù)(×109/L)術(shù)前 術(shù)后活化部分凝血酶時(shí)間/s術(shù)前 術(shù)后凝血酶原時(shí)間/s術(shù)前 術(shù)后利伐沙班組 144 259.8±32.7 224.5±29.0 28.1±8.9 29.4±9.7 11.4±4.2 12.6±5.0依諾肝素組 136 272.4±39.3 236.8±37.1 27.4±8.7 30.4±9.2 11.7±3.9 13.4±5.2 t 1.62 1.49 0.43 0.57 0.81 0.27 P 0.07 0.06 0.82 0.63 0.39 0.76

2.2 并發(fā)癥 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較(n，%)

3 討論

有關(guān)報(bào)道指出，術(shù)后規(guī)范采取抗凝措施可對(duì)膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生進(jìn)行有效預(yù)防，并且對(duì)已形成的深靜脈血栓有顯著的療效［5］。因而，骨科大手術(shù)后有效的抗凝顯得尤為重要，不僅可顯著降低深靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而且同時(shí)可降低患者圍手術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)及相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。

目前骨科大手術(shù)后常用的抗凝藥物如依諾肝素、華法林、阿司匹林等臨床療效已達(dá)到專家共識(shí)，但抗凝藥物應(yīng)用過程中又存在其自身風(fēng)險(xiǎn)［6］。本研究顯示，利伐沙班和依諾肝素在改善患者凝血功能方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但值得關(guān)注的是，利伐沙班作為一種有效的抗凝藥，是否會(huì)增加出血率、導(dǎo)致傷口延遲愈合及關(guān)節(jié)腔感染風(fēng)險(xiǎn)。通過表2可以看出，利伐沙班和依諾肝素在患者并發(fā)癥發(fā)生方面差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可能與利伐沙班通過抑制因子Xa，中斷內(nèi)源性和外源性凝血途徑，抑制凝血酶產(chǎn)生及血栓形成有關(guān)。利伐沙班并不抑制凝血酶(活化因子Ⅱ)，也并未證明其對(duì)于血小板有影響，因而安全性較高［7－8］。

雖然此次研究中利伐沙班與依諾肝素在對(duì)骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的療效及安全性上相當(dāng)，但兩者在臨床實(shí)際應(yīng)用方面仍各具特點(diǎn):利伐沙班為直接抑制凝血因子Xa的口服藥，避免了皮下注射帶來的不適，但是費(fèi)用相對(duì)較高，部分患者因此拒絕足療程應(yīng)用此藥而影響抗凝的效果。依諾肝素鈉費(fèi)用相對(duì)低，更易于在欠發(fā)達(dá)地區(qū)推廣應(yīng)用;然而依諾肝素需皮下注射，如操作不當(dāng)可致皮下血腫，影響患者用藥的依從性。

總之，依諾肝素鈉及利伐沙班均可有效預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生，但有一定的出血風(fēng)險(xiǎn)。兩者在臨床實(shí)際應(yīng)用中各有特點(diǎn)，應(yīng)慎重權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)與抗栓收益，予以個(gè)體化治療。

［1］唐輝，黃金亮，李川，等.利伐沙班對(duì)骨科大手術(shù)后深靜脈血栓預(yù)防作用的研究進(jìn)展［J］.國際外科學(xué)雜志，2011，38(11):778－781.

［2］陸慧杰，莊汝杰，陳之青，等.利伐沙班對(duì)比依諾肝素預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的療效與安全性評(píng)價(jià)［J］.中國臨床藥理學(xué)雜志，2015，(9):693－695.

［3］嚴(yán)文琪，王凱，韓生壽，等.利伐沙班預(yù)防高原紅細(xì)胞增多癥患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生的臨床研究［J］.中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版)，2012，6(2):37－39.

［4］陳德強(qiáng)，賈世孔，王泓，等.利伐沙班預(yù)防骨科大手術(shù)術(shù)后深靜脈血栓形成的有效性及安全性評(píng)價(jià)［J］.天津醫(yī)藥，2014，(2):176－178.

［5］趙利民.中西藥物預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)假體置換后下肢深靜脈血栓形成［J］.中國組織工程研究，2013，(22):4130－4136.

［6］陳海麗，虞秋國，李澗，等.利伐沙班及依諾肝素預(yù)防腰椎術(shù)后下肢深靜脈血栓的效果比較［J］.實(shí)用藥物與臨床，2015，(1):39－42.

［7］翟志海，楊明，張綏綏，等.利伐沙班與依諾肝素在合并糖尿病老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓形成的療效比較［J］.臨床合理用藥雜志，2012，5(10):57－58.

［8］孫智文.利伐沙班對(duì)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后抗凝療效的臨床觀察［J］.中華損傷與修復(fù)雜志(電子版)，2011，6(2):247－250.