經橈動脈多功能造影導管完成急診PTCA 2例

盧長青 賈合磊 楊敏華 張彩虹 鄭松枝

(河南中醫學院第二臨床醫學院 急診科 河南 鄭州 450002)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)治療的關鍵是及時、有效開通梗死相關血管(infarct－related artery，IRA)，實現心肌再灌注，急診經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)已成為AMI的首選治療方案，急診與擇期PCI操作過程基本相似，但急診PCI更突出“時間就是心肌，時間就是生命”的特點，介入醫師一直努力縮短穿刺至IRA開通的時間(Needle to Balloon)［1］，近期河南中醫學院第二臨床醫學院急診科先后對2例AMI患者采用經橈動脈5F Outlook TIG多功能造影導管完成經皮球囊成形術(PTCA)預先開通IRA，縮短了Needle to Balloon時間，結果報告如下。

1 病例介紹

病例1，患者，女，75歲，因“持續性胸骨后壓榨樣疼痛伴大汗20 min”急診入院。患者高血壓病10 a，不規則口服降壓藥，勞力性胸悶5 a，20 min前突發胸骨后壓榨樣疼痛伴大汗，含化速效救心丸無效，嘔吐1次，為胃內容物;無糖尿病史，無煙酒嗜好。查體:T 36.2℃，P 50次/min，R 22次/min，Bp 140/90 mm Hg，神志清，精神差，口唇紫紺，大汗淋漓，無頸靜脈怒張，兩肺可聞及廣泛濕羅音及哮鳴音，心率50次/min，律齊，心音低鈍未聞及雜音，腹軟肝脾不大，雙下肢無水腫，神經系統檢查無異常。心電圖:竇性心動過緩，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段弓背抬高1～3 mV。初步診斷:冠心病 急性下壁心肌梗死Kilip3級;高血壓病3級極高危。

入院后常規止痛、鎮靜、吸氧、心電監護、靜脈滴注硝酸甘油、負荷劑量氯吡格雷、阿司匹林嚼服后，急診冠脈造影:取右橈動脈入路，2%利多卡因局麻橈動脈穿刺成功后置入6F橈動脈鞘，經鞘內推注硝酸甘油200μg，肝素3 000 u，因考慮右冠為梗死相關動脈，在J型導絲引導下送入5F TIG Outlook TIG多功能冠脈造影導管，左前斜位下導管順利置入右冠開口，造影見近段完全閉塞(圖1，A)。此時患者仍持續胸痛，煩躁不安，為盡快開通右冠，試將BMW導絲直接經5F TIG造影導管送入右冠遠端，Maverick 2.5 mm×15.0 mm球囊雖然通過時有些阻力，但略加用力即順利到達RCA病變處，6atm擴張，重復造影顯示血管再通，前向TIMI血流3級(圖1，B)，Needle to Balloon時間僅7 min。此時，患者胸痛明顯緩解，血壓監測良好，心電監護見ST段回落并出現一過性心動過緩，頻發室早，未經特殊處理，持續3 min自行緩解。撤出BMW導絲，旋轉TIG造影導管行左冠開口造影，見左冠血管走形分布正常，無明顯狹窄(圖略，左冠造影耗時約6 min)。撤出TIG造影導管，沿動脈鞘補充注射肝素4 000 U，左前斜位下J型導絲引導6F JR4.0指引導管置于右冠開口，再次造影結果同前，BMW導絲順利送至RCA遠端，置入樂普3.5×24 mm支架(圖1，C，耗時約9 min);造影見支架膨脹良好，無夾層及殘余狹窄，但前向血流緩慢TIMI2級(圖1，D)。

圖1 病例1患者介入操作影像

病例2，男，42歲，因“持續性胸悶胸痛大汗2 h”急診入院，吸煙20 a，20支/d，無高血壓糖尿病史。查體:T 36.5℃，P 70次/min，R 20次/min，Bp 157/116 mm Hg，神志清，精神差，大汗，口唇無明顯紫紺，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音粗糙未聞干濕羅音，心率70次/min，律齊，心音低鈍未聞及雜音，腹軟肝脾不大，雙下肢無水腫，神經系統檢查無異常。心電圖:竇性心率，V1～V5導聯ST段弓背樣抬高約l～3 mV。診斷:冠心病急性廣泛前壁心肌梗死。

急診冠脈造影見LAD起始部完全閉塞(圖2，E)，立即冠脈內注射欣維寧20 ml，Runthough導絲直接經TIG造影導管順利通過閉塞病變達LAD遠端，Maverick 2.5 mm×15 mm球囊沿導絲送至病變部位，6atm擴張(圖2，F)，重復造影顯示血管再通，前向TIMI血流3級(圖2，G)，Needle to Balloon時間僅8 min。此時患者未訴不適，心電血壓監測良好，撤出Runthough導絲，旋轉TIG造影導管入右冠開口造影見右冠血管走形分布正常，無明顯狹窄(圖略，右冠造影耗時5 min);撤出TIG造影導管，補充注射肝素4 000 U，6F XB3.5指引導管置于左冠開口，Runthough導絲順利送至LAD遠端，置入樂普4.0×18 mm支架，耗時約12 min(圖2，H)。

圖2 病例2患者介入操作影像

2 討論

AMI治療的關鍵是盡早充分地開通梗死相關冠狀動脈，恢復前向血流，挽救瀕死心肌，縮小梗死面積，降低病死率，改善預后，直接PCI成為AMI治療的首選方法［2］。傳統方法多經股或橈動脈入路，6F Judkins L4.0、Judkins R4.0冠脈造影導管依次置入左右冠脈開口完成急診冠脈造影后，更換為同型指引導管再送入引導鋼絲至IRA遠端，經球囊擴張后置入支架，完成PCI手術，整個過程需要至少2次更換導管，有時遇到外周血管扭曲或導管型號不合適勢必延長了Needle to Balloon時間，而AMI要求爭分奪秒開通閉塞血管，挽救心肌。

隨著介入器械的不斷改善及術者經驗的積累，越來越多的醫師在AMI介入治療中選擇橈動脈入路，采用共用型導管完成左右冠狀動脈造影。5F Outlook TIG多功能造影導管是目前國內應用最廣泛的造影導管，TIG頭軟、柔韌性好，距頭端3 mm處有側孔，外徑0.067inch(1.70 mm)，內徑0.047inch(3.5F)完全可容納外徑2.4～2.6F的Maverick球囊，降低了交換導管等步驟發生血管痙攣的風險，減少手術時間，尤其是相對年輕的患者，冠脈病變多為單支血管病變，且以急性血栓性閉塞多見，對指引導管支撐力的要求不高，操作指引導絲也較易通過［3］。

本文2例患者，不拘于常規，采用橈動脈入路直接應用造影導管快速到達右冠開口，及時成功完成急診PTCA，盡早開通了梗死相關動脈，縮短了Needle to Balloon時間，使缺血及瀕臨死亡的心肌及時得到了再灌注，贏得了寶貴時間，使患者獲益得到最大化。病例1 Needle to Balloon時間僅僅7 min，較傳統方法節省15 min，病例2 Needle to Balloon時間僅8 min，較傳統方法節省17 min。

因此，在平時積累大量經橈動脈冠狀動脈造影及PCI經驗并已熟練使用5F Outlook TIG多功能造影導管后，緊急情況下，經造影導管預先完成PTCA在技術上和實踐中都是可行的，能縮短冠狀動脈再通時間，對于血流動力學不穩的患者可能更有意義。但5F造影導管由于其結構與指引導管的不同，支持力和抗折性能欠佳，容易變形、塌陷，管腔內膜面摩擦力也較大，導管、球囊、導引鋼絲易滑出冠狀動脈，因此操作要格外輕巧，避免用力過猛。當PTCA成功后，心肌血流恢復，就不存在“急”了，按照常規擇期PCI進行操作更穩妥可靠，所以更換指引導管是明智之舉，此外，如患者血管迂曲、開口異常或嚴重鈣化病變則不宜勉強而為。

［1］Tzifos V，Moses J，Oetgen M，et al.Coronary stenting using a 6F diagnostic catheter:a report of two cases［J］.Int J Cardiovasc Intervent，2000，3(1):41－45.

［2］徐澤升，王炳勛，宋志遠，等.經橈動脈應用一根指引導管完成急診左右冠狀動脈造影及介入治療的可行性［J］.中國介入心臟病學雜志，2009，17(3):171－172.

［3］陳艷清，車文良，魏毅東，等.急診經橈動脈徑路直接應用6F Judkin造影導管行經皮冠狀動脈介入治療的臨床分析［J］.上海醫學，2010，33(8):744－746.