高頻超聲評估乳腺癌保乳手術后乳房水腫的危險因素

王 剛 楊超 王晶 李燕 陳文彭

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一。隨著篩選技術的引進，臨床發現乳腺癌普遍在早期階段［1］。因此，大多數女性都適合進行保乳手術。對于大多數女性來說，乳房腫瘤切除僅與局部復發有關。正因為如此，除了局部切除，輔助放療也已用于乳腺癌治療，這大大提高了局部控制率［2］。盡管如此，仍然有些婦女會被乳房水腫所困擾。乳房水腫相關的發生因素一直是若干研究的焦點，這些研究都表明，腋窩淋巴結清掃程度，乳房尺寸及手術和放射治療之間的間隔，是乳房水腫的影響因素［3］。為了更好地了解乳腺癌患者乳房水腫的因素，我們開展這項研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析54例乳腺癌保乳術患者臨床資料，包括放療之前，放療期間和放療之后的乳房水腫情況。患者平均年齡55歲(31～74歲)，整個乳房照射劑量50 Gy(50～66 Gy)。淋巴結照射5例，淋巴結清掃術43例(80%)，淋巴結陽性12例，有化療史的患者13例，曾服用他莫昔芬的患者34例。絕經后乳腺癌患者42例(78%)，術后傷口感染12例。患者均使用4～18 MV光子兆伏放射治療整個乳房，5例額外接受區域淋巴管的照射，21例接受電子刺激腫瘤區。所有患者照射劑量以每天2 Gy遞增，周1至周5，持續照射5～6周。患者禁止在治療過程中使用皮質類固醇激素。本研究獲得患者知情同意書和醫學倫理委員會批準。

1.2 超聲掃描

使用百勝MyLab70或90彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7～14 MHZ，掃描預定點4 cm內側和外側區域，包括手術和未手術的乳房乳頭。放療之前掃描，并在每周放射期間和放療后2周，6周，4個月，6個月，12個月，24個月再掃描評估乳房水腫情況。手術前不進行掃描。收集患者和治療相關的因素，用于分析乳房水腫的影響因素。

1.3 統計學分析

所有數據采用SPSS 15.0統計軟件進行分析。1年水腫作為logistic回歸模型的因變量，GEE(廣義估計方程)分析水腫時間過程的影響因素。該處理模型類似多元線性回歸方程，但可考慮到相同患者重復測量的影響。手術乳房乳頭內側表皮厚度的超聲測量值作為因變量。預測變量是淋巴結清掃術，癌變淋巴結轉移，術后傷口感染，化療和(或)他莫昔芬的注射，放射治療的淋巴引流，絕經狀態和吸煙史。

2 結果

2.1 乳房水腫的變化情況及相關因素

表1顯示的是手術和非手術乳房內側和外側面表皮厚度。結果表明，表皮厚度在放療期間輕微增大，但在后期治療中，增大顯著。表皮厚度通常在治療后4～6個月達到峰值，并在12個月后返回至基線水平。比較手術和非手術的乳房，在放療之前的皮膚水腫，差異無統計學意義(P＞0.05)。

按照是否行2級腋窩淋巴結清掃術，將患者分為2組，比較乳房水腫情況發現，腋窩淋巴結清掃的程度顯著影響乳房水腫差異(P＜0.05)，見表2。

表1 手術和非手術乳房內側和外側面表皮厚度/mm

表2 腋窩淋巴結清掃對乳房水腫的影響

2.2 乳房水腫影響因素

GEE分析發現，淋巴結清掃術類型，節點放射治療，術后傷口感染對乳房水腫產生影響。見表3。

表3 GEE分析平均增加表皮厚度

2.3 預測乳房水腫

Logistic回歸分析發現，放療后初期超聲評估乳房水腫效果意義不大(P＞0.05)。然而，第6周開始超聲評估水腫效果具有顯著的提高(P＜0.05)。見表4。

表4 HFUS預測放療后乳房實質水腫分析

3 討論

這項研究報道了，HFUS評估全乳輔助放療患者乳房水腫的表皮厚度。先前使用HFUS評估乳腺表皮厚度的研究已經表明［4-6］，放射治療與乳房皮膚厚度增加相關。這些研究卻沒有評估腋窩手術 或淋巴結引流區照射的影響，因此未識別這些因素對觀測結果的重要影響。GEE分析結果表明:淋巴結清掃類型，淋巴結照射及術后傷口感染是影響皮膚水腫的最重要的因素。在沒有淋巴清掃或照射時，輻射乳房自身會產生輕微皮膚水腫。GEE分析發現時間與這些預測因子密切相關。對于經歷了2級節點切除的患者，平均表皮厚度大于乳腺照射前表皮厚度，照射后4個月上升到了頂峰。12個月后平均表皮厚度值返回放療前的水平。然而，相比于沒有放療的患者，這些水平仍處于高位。感染與皮膚水腫增加相關聯，這種水平隨著時間略有變化［7］。

與此相反，沒有2級節點切除，未感染或未行區域淋巴照射的患者，在整個研究期間沒有增加乳房表皮厚度，這表明可能存在其他的誘發或惡化因素［8］。因此，我們假設，任何皮膚水腫都是由于乳房炎性改變的結果。此外，我們假設，術后傷口感染進一步損害了乳房的淋巴引流。但是這個假設需要確認，因為本研究對術后傷口感染進行了回顧性評估。前瞻性評估感染及其嚴重程度對乳房水腫的影響，也需要進一步確證。隨著越來越多地使用前哨淋巴結活檢，量化該技術在2級節點切除中的優勢很重要的［9］。我們的研究結果清楚地表明在整個研究期間，2級節點切除患者的皮膚水腫平均水平高于前哨淋巴結清掃術患者。此外，雖然前哨淋巴結清掃術的患者皮膚水腫平均水平高于無淋巴結清掃患者，但GEE分析表明，前哨淋巴結清掃術和無淋巴結清掃術患者之間沒有顯著差異。

事實上，GEE分析表明，只要患者不出現術后感染，前哨淋巴結清掃術對皮膚水腫的影響也是最低的。本項研究一個有趣的方面是，超聲評估整個乳房表皮厚度的變化。這證實了超聲波評估同一位點在一段時間的表皮厚度變化具有重要價值。如果患者沒有進行腋窩淋巴清掃，則手術和非手術處理的乳房表皮厚度無差異。但是，如果患者進行了2級節點清掃，手術和非手術乳房內側表皮厚度均大于各自的橫向厚度。本研究開始初期，我們曾希望HFUS能夠量化乳腺照射誘發的急性炎癥變化。顯然，我們的研究結果表明，情況并非如此。因此引發這樣的思考，超聲是否具有評估乳腺癌治療負面效果的價值，是否優于其他物理方法，如乳房X線［10］。我們建議今后的研究可以比較乳房X射線變化和超聲檢測變化的差異。我們也希望HFUS可以預測長期實質水腫，研究結果不理想。例如，HFUS無法和臨床評估一樣，預測長期實質水腫的發展，但超聲顯著預測第6周之后的實質水腫情況。

綜合以上討論，本研究結果表明HFUS具有量化保乳手術乳房水腫水平的價值。

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