腹腔鏡與經陰道宮頸肌瘤切除術的臨床療效對比分析

子宮肌瘤是婦科常見的良性腫瘤，多由機體內分泌失調導致機體內雌激素大量分泌，刺激子宮平滑肌組織異常增生，從而形成囊性腫物［1］。子宮肌瘤切除術是治療子宮肌瘤的首選方案［2］。宮頸肌瘤是較為特殊的類型，由于其生長位置較低，且緊鄰膀胱、輸尿管、子宮血管等重要臟器，手術治療難度較大。經陰道子宮肌瘤切除術(vaginal myomectomy，VM)與腹腔鏡子宮肌瘤切除術(laparoscopic myomectomy，LM)是目前常用的子宮肌瘤切除術式［3-4］。為探討上述兩種術式治療宮頸肌瘤的有效性與安全性，本研究采取對照研究的方法，分別為宮頸肌瘤患者施行VM 與LM，并比較患者術中指標、術后指標及并發癥，以期為臨床術式選擇提供可靠依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2013 年4 月至2015 年4 月我院收治的宮頸肌瘤患者共100 例為研究對象，入組患者均經B 超檢查明確診斷。納入標準:(1)具有明確的手術指征;(2)要求保留生育功能或保留子宮。排除標準:(1)生殖道惡性腫瘤;(2)子宮內膜病變。按隨機數字表法將入組患者分為LM 組與VM 組。LM 組50 例，患者22 ～48 歲，平均(33.8±4.6)歲;單發肌瘤32 例，多發18 例。VM 組50 例，患者25～49 歲，平均(34.2±5.1)歲;單發肌瘤34 例，多發16 例。兩組患者年齡、肌瘤類型等一般資料差異無統計學意義，具有可比性(P ＞0.05)。

1.2 手術方法

1.2.1 LM 組 患者取膀胱截石位，頭低臀高。建立CO2氣腹，壓力維持在13 ～14 mmHg。置入10 mm 腹腔鏡，分別于左右側麥氏點與臍孔連線中點處穿刺直徑10 mm、5 mm Trocar。用電凝鉤縱行切開肌瘤表面漿肌層，并沿假包膜剝離肌瘤，大部分肌瘤剝離后，插入旋切器，粉碎肌瘤，經套管取出?？晌站€連續縫合漿肌層，關閉殘腔。位于子宮后壁的肌瘤，可應用舉宮器充分暴露術野后再行切除。子宮肌瘤較大且無生育要求的患者，可行雙側子宮動脈結扎，以減少術中出血。切除肌瘤后，沖洗腹腔，排空腹腔氣體，縫合切口。

1.2.2 VM 組 患者取膀胱截石位，根據肌瘤部位選擇陰道穹隆切口，分離膀胱和(或)直腸筋膜，進入腹腔并探查子宮肌瘤情況，于肌瘤周圍注射縮宮素，切開子宮肌瘤包膜，鈍性分離肌瘤并將瘤體楔形切開，將瘤體分塊經陰道取出，依次縫合瘤腔、子宮漿肌層、陰道黏膜及腹膜切口，常規放置陰道引流。

1.3 觀察指標比較兩組患者手術時間、術中出血量、肌瘤數量、肌瘤最大直徑、肛門排氣時間、術后住院時間及住院費用。

1.4 統計學處理采用SPSS 19.0 統計軟件，計數資料以百分數(%)表示，計量資料以均值±標準差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗，P ＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結 果

VM 組患者手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、術后住院時間及住院費用明顯少于LM 組，兩組相比差異有統計學意義(P ＜0.05);兩組患者肌瘤數量及肌瘤最大直徑差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。LM 組僅1 例患者術后出現皮下氣腫，未經處理3 d 后癥狀自行消失。兩組患者均未發生嚴重并發癥。

表1 兩組患者手術指標的比較(±s)

表1 兩組患者手術指標的比較(±s)

3 討 論

子宮肌瘤是女性生殖系統最常見的腫瘤，常見于30 ～50 歲婦女。流行病學調查研究顯示，未絕經婦女的子宮肌瘤發病率約為20%，但因多數子宮肌瘤生長位置隱蔽、肌瘤體積小、臨床表現不明顯，因此其真實的發病率遠高于臨床統計數據［5-6］。外科手術是治療子宮肌瘤的主要方法，對于有保留子宮及保留生育能力要求的患者而言，子宮肌瘤切除術是首選方式。傳統開腹全子宮切除術及經腹子宮肌瘤切除術由于具有手術創傷大、術中腸道干擾多、術后并發癥多、術后瘢痕大、恢復時間長等弊端，而逐漸被微創手術所取代［7］。

腹腔鏡切除術與經陰道切除術治療宮頸肌瘤均有較多報道。腹腔鏡手術具有治療與診斷的雙重作用，日益受到人們的關注，并被廣泛應用于婦科疾病的臨床治療，如卵巢囊腫、輸卵管妊娠、子宮內膜異位癥、全子宮切除及子宮肌瘤等［8-11］。與傳統開腹手術相比，腹腔鏡手術治療宮頸肌瘤創傷小、切口愈合快;術中以電凝、電切為主，止血徹底，出血量少，組織損傷小;術野相對封閉，可避免腹腔長時間暴露，保持內環境的穩定;減少了手套、器械、紗布等物質對腹腔臟器的刺激，在一定程度上避免了術后粘連的發生;術后康復快、并發癥少，極大減輕了術后護理難度，縮短了住院時間，提高了患者治療的依從性［12-13］。但對于直徑較大的宮頸肌瘤而言，行腹腔鏡手術需逐步分割瘤體;此外，鏡下進行瘤床縫合較為困難;其次，肌瘤位置較為特殊時，電凝止血大大增加了周圍組織的損傷風險。因此，多數學者認為腹腔鏡手術僅適于直徑較小的宮頸肌瘤，而直徑較大的宮頸肌瘤仍推薦選擇傳統開腹手術。經陰道切除術是近年新興的微創技術，手術時上推直腸及膀胱，同時下拉宮頸，且所切除的肌瘤經陰道取出，具有創面暴露完全、縫合操作方便等優點［14］。采用經陰道切除術可有效彌補腹腔鏡手術術野暴露不完全、縫合困難及肌瘤取出困難等缺陷。本研究結果顯示，兩組患者肌瘤數量、肌瘤最大直徑相比差異均無統計學意義(P ＞0.05)，提示采用VM、LM 均可達到相似的宮頸肌瘤切除效果;而與LM 組相比，VM組患者手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、術后住院時間及住院費用明顯減少，組間相比差異有統計學意義(P ＜0.05)，與王金娟等［15］的研究結果一致，提示采用VM 治療宮頸肌瘤更具有微創性。

雖然VM 具有明顯的優勢與良好的臨床療效，但其臨床應用也存在一定局限性。在手術方式的選擇方面，應結合實際情況綜合考慮。對于未婚、未生育、合并盆腔粘連、陰道緊深及子宮位置較高的患者，應首選LM 治療;而已生育、未合并盆腔粘連、陰道松弛、子宮活動性好的患者，則建議選擇VM。此外，肌瘤大小也是決定術式選擇的關鍵因素。由于陰道空間較為狹窄，術野局限，病變部位往往暴露不全，因此肌瘤直徑≥12 cm 的患者，不適于VM。對于肌瘤過大的患者者建議采用腹式子宮肌瘤切除術。完善術前婦科檢查及盆腔B 超檢查十分重要，通過分析肌瘤位置、大小、數量，盆腔粘連情況，子宮活動度，陰道松緊度等綜合情況，可為術式選擇提供可靠依據，從而獲得最佳治療效果。

綜上所述，LM 與VM 治療宮頸肌瘤均安全、可行，且VM 較LM 更具微創意義。但由于本研究樣本量較少，研究結果存在一定局限性，仍需多中心、大樣本隨機對照研究的進一步證實。

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