臍緣三孔與傳統三孔腹腔鏡膽囊切除術的對比研究

劉袁君，朱 宇，王春華，王 敏，冉恩容，戴 毅

(遂寧市中心醫院，四川 遂寧，629000)

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為治療膽囊良性疾病的“金標準”，術者常采用經腹壁“四孔法”或“三孔法”完成手術。經臍單孔LC 也在部分地區得以開展，但因其手術器械花費大、手術難度高，而未得到廣泛應用。遂寧市中心醫院消化中心三病區(肝膽外科)采用普通腹腔鏡器械行經臍緣三孔LC 取得了良好的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2014 年9 月至2015 年5 月膽囊結石合并慢性膽囊炎擇期手術的患者96 例，隨機分為兩組，每組48 例，分別行臍緣三孔與傳統三孔LC。兩組患者的性別、年齡、體重指數、病程差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。見表1。術前我們常規向患者及家屬交代了手術相關風險，包括術中可能中轉為傳統腹腔鏡手術甚至開腹手術的可能等，患者及家屬表示理解并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料的比較(ˉ±s)

表1 兩組一般資料的比較(ˉ±s)

1.2 手術方法采用氣管插管靜吸復合麻醉，患者取仰臥位，頭高腳低、左側傾斜，氣腹壓力維持在10 ～12 mmHg;主刀、第一助手均位于患者左側。臍緣三孔:以臍為中心，沿臍緣皮膚皺褶線畫圓，自12 點鐘或6 點鐘方向弧行切開皮膚1 cm，穿刺10 mm Trocar，進鏡觀察腹腔內情況，決定行臍緣三孔LC 后于臍緣3 點鐘方向穿刺10 mm Trocar 為主操作孔，臍緣9 點鐘方向穿刺5 mm Trocar 為副操作孔。副操作孔插入膽囊抓鉗，主操作孔插入電鉤或超聲刀進行操作。首先確認“三管一壺腹”，切開膽囊三角區前、后被覆筋膜，游離膽囊管、膽囊動脈，分別用Hem-o-lok 夾夾閉，切除膽囊，膽囊標本經主操作孔取出，手術切口縫合后用無菌敷料覆蓋。傳統三孔:分別于臍緣及劍突下腹壁穿刺10 mm Trocar，右側腋前線肋緣下腹壁穿刺5 mm Trocar，切除的膽囊標本經劍突下10 mm 切口取出，手術切口縫合后用無菌敷料覆蓋。術后觀察期間保持敷料清潔、干燥。

1.3 觀測指標根據Prince-Henry 評分法［1］比較術后24 h切口疼痛程度，分5 級(0 ～4 分):其中0 分為咳嗽時無疼痛;1 分為咳嗽時有疼痛;2 分為深呼吸時疼痛，安靜時不痛;3 分為靜息時輕微疼痛，可忍受;4 分為靜息時劇烈疼痛，難以忍受。分別比較兩組手術切口疼痛程度、止痛劑使用情況。術后腹壁美容效果及滿意度問卷有美容效果極差、非常不滿意到美容效果極好、非常滿意5 級評分［2-3］，美容效果極差、非常不滿意為1 分，美容效果差、不滿意為2 分，一般或不能肯定為3 分，美容效果好、滿意為4 分，美容效果極好、非常滿意為5 分。由非手術者觀測患者術后切口疼痛程度、美容效果、患者滿意度，并統計手術時間、出血量、止痛劑使用情況、住院時間、并發癥等。

1.4 統計學處理所得數據采用SPSS 16.0 統計學軟件進行處理分析，計量資料采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結 果

臍緣三孔組2 例因嚴重粘連、膽囊三角區顯露困難改為傳統三孔法完成，兩組均無中轉開腹，術后均無嚴重手術并發癥發生。與傳統三孔組相比，臍緣三孔組手術時間長、術后切口疼痛程度輕、止痛劑鎮痛次數少、術后住院時間短(P ＜0.05);患者切口均愈合良好，臍緣三孔組切口美容效果更好，且患者滿意度更高(P ＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者觀察指標的比較(ˉx±s)

3 討 論

隨著科學技術的不斷進步，外科醫師腹腔鏡操作水平的不斷提高，LC 已由經腹壁“傳統四孔法”逐漸轉變為“傳統三孔法”，甚至“單孔法”，經臍單孔法LC 較前者更能讓患者及家屬滿意［4］。然而，經臍單孔LC 的順利開展要求較高，不但需要配備專門的器械及設備，而且要求外科醫師渡過一定的學習曲線［5］。遂寧市中心醫院消化中心三病區(肝膽外科)采用普通腹腔鏡器械行經臍緣三孔法LC，取得了良好的臨床療效。在此基礎上，我們采用普通腹腔鏡手術器械分別行臍緣三孔與傳統三孔LC，結果顯示臍緣三孔LC 較傳統三孔LC 操作難度加大，手術時間相對延長;兩組手術并發癥無明顯差別，表明臍緣三孔法并未因手術難度增加導致手術并發癥增加;同時我們發現與傳統三孔LC 相比，臍緣三孔LC 在術后切口疼痛程度、住院時間、美容效果及患者滿意度方面顯示了較明顯的優勢，這主要是因為將腹壁上多個穿刺孔道匯集于臍緣，減少了對腹壁的多處損傷，減輕了術后疼痛及多點穿刺帶來的副損傷，術后康復快;更重要的是臍周切口隱蔽，手術疤痕被皺襞遮蓋，不易察覺，更符合美學要求，患者滿意度更高。因此，我們認為臍緣三孔法LC 較傳統三孔法LC 能為患者帶來更大的受益。

臍緣三孔LC 給患者帶來更大受益的同時，給外科醫師也帶來了挑戰。采用普通腹腔鏡器械行臍緣三孔LC，與大多數經自然腔道內鏡技術一樣，具有一定的缺點［6］。首先，視野的深洞效應為靶器官的暴露帶來了困難，因此對持鏡者提出了更高要求，術中應注意調整進鏡的深度與角度;此外，由于操作孔很接近，器械之間有時相互干擾，一定程度上增加了手術難度［7］。術中可能會遇到諸多難題，我們體會:(1)臍緣三孔LC 的三角區顯露較傳統三孔LC困難，術中主操作孔與副操作孔的應用并非絕對，根據術區顯露情況，左右手可交換器械進行精細操作，要充分發揮左手的能動性，必要時由右手幫助暴露術區，左手主動分離需要解剖的組織。這就要求外科腹腔鏡醫師能夠掌控好雙手的靈活性。(2)兩種術式處理膽囊三角區時首先均應辨認膽囊三角區三管交界部及膽囊壺腹位置，游離膽囊前、后三角區腹膜。應靈活處理膽囊管與膽囊動脈的先后順序，在便于手術操作的前提下，可任意選擇處理順序，必要時也可一并處理。在膽囊三角區結構層次不清時，必須遵循鈍性分離的原則，以避免重要膽道、血管的損傷，其中采用腹腔鏡吸引器頭鈍性分離法可獲得滿意效果［8］。臍緣三孔LC 術中剝離膽囊時原則上應順行操作，自膽囊頸左側向膽囊底右側分離是較好的路徑;當“膽囊管”已分出但難以與膽總管鑒別時，可采用逆行或順逆結合法剝離，以避免膽道損傷。(3)LC 術中應放寬放置腹腔引流管的指征，對于較為復雜的LC，不論臍緣三孔法或傳統三孔法均應常規放置引流管。而臍緣三孔法LC 放置腹腔引流管相對困難，經主操作孔10 mm Trocar 放置腹腔引流管較容易。(4)膽囊嚴重充血水腫、膽囊萎縮、膽囊三角區嚴重粘連，或術中出血難以控制、疑有膽管損傷，采取臍緣三孔法操作極為困難時，應及時改為傳統三孔或四孔法操作，甚至中轉開腹，以規避手術相關風險。

臍緣三孔法LC 較傳統三孔法手術時間稍長、難度較高，但術后切口疼痛輕、住院時間短、美容效果好、患者滿意度高，可為患者帶來更大的受益。因此，可供腹腔鏡手術經驗豐富的醫師選擇。

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