MERS：已知與未知

胡遠(yuǎn)東

中東呼吸綜合征（MERS）是由新型冠狀病毒MERS-CoV感染導(dǎo)致的呼吸道疾病，該病毒于2012年在沙特首次被發(fā)現(xiàn)，在今年5月以前，發(fā)現(xiàn)的病例主要集中在中東與歐洲。

一、MERS的病原體來自哪里？它是怎么從動(dòng)物傳播到人的？

引起中東呼吸綜合征（MERS）的病原體MERS-CoV和SARS的病原體SARS-CoV同屬冠狀病毒科乙型冠狀病毒屬。圖1是MERS-CoV的來源和引起的癥狀示意圖。目前認(rèn)為該病毒來源于單峰駱駝的可能性比較大，依據(jù)是在患者血清中分離的病毒，與其接觸過的單峰駝體內(nèi)分離的病毒具有較高的同源性。而基因測序的結(jié)果表明，MERS-CoV與蝙蝠攜帶的冠狀病毒HKU4、HKU5具有較近的親緣關(guān)系，因此有部分學(xué)者認(rèn)為MERS-CoV在自然界的天然宿主是蝙蝠，而在感染駱駝后發(fā)生了可以傳播至人類的變異。

由于在單峰駱駝的乳汁、尿液中都檢出過MERS-CoV，目前認(rèn)為MERS-CoV從駱駝傳播到人，可能與中東居民日常飲用駱駝奶或飲駱駝尿治病等生活習(xí)慣有關(guān)。

圖1：MERS-CoV的來源和引起的癥狀（圖片引自www.ttsh.com.sg）

圖1文字注釋：

Coronavirus：冠狀病毒;

Pneumonia：肺炎;

Kidney failure：腎功能衰竭;

Diarrhoea：腹瀉。

二、MERS在人群之間是怎么傳播的？會(huì)通過空氣傳播嗎？

根據(jù)美國疾控中心的說法，目前MERS的傳播方式尚不明確。根據(jù)以往對(duì)SARS-CoV、H5N1、H7N1等疾病的研究結(jié)果推斷，MERS在人群之間最有可能的傳播方式是飛沫傳播和接觸傳播。

MERS是否可以經(jīng)過空氣傳播是一個(gè)大家都很關(guān)心的問題，空氣傳播與飛沫傳播的主要區(qū)別在于，患者呼出的飛沫微粒中的水分蒸發(fā)后，病毒是否仍可存活并具有感染性。截至發(fā)稿時(shí)，并無MERS-CoV可經(jīng)過空氣傳播的確切文獻(xiàn)報(bào)道，而部分媒體報(bào)道的韓國疫學(xué)調(diào)查委員會(huì)在平澤圣母醫(yī)院所作的調(diào)查，得出所謂“病毒通過空氣傳播”的說法，也只是基于模擬實(shí)驗(yàn)的推理結(jié)果，并不能完全再現(xiàn)MERS傳播的真實(shí)情況。

三、MERS可以有限地人傳人，還是持續(xù)地人傳人？

圖2：有限人傳人與持續(xù)人傳人模式對(duì)比（圖片引自柳葉刀）

圖2文字注釋：

Detected case：檢測到的病例;

Cross-species transmission：跨物種傳播;

Within-species transmission：同種內(nèi)傳播。

根據(jù)目前資料，MERS傳染性不強(qiáng)，僅具備有限的人傳人能力。在已有的人傳人病例中，絕大部分屬于二代病例，這意味著控制了一代病例就有希望控制疫情，但韓國新發(fā)現(xiàn)的兩例三代病例，打破了之前“MERS傳播不超過兩代”的看法，提醒我們不能在此問題上盲目樂觀。

圖2是《柳葉刀》醫(yī)學(xué)雜志對(duì)病毒有限人傳人和持續(xù)人傳人模式的比較示意，當(dāng)病毒僅具有有限人傳人能力（A）時(shí)，可在駱駝間持續(xù)傳播，而從駱駝“溢出”造成人感染后，僅能再傳播有限次數(shù)（“有限次數(shù)”的具體數(shù)值與易感人群等因素有關(guān)），只要控制被感染的駱駝，即可避免出現(xiàn)新的人感染病例。而在持續(xù)人傳人模式（B）中，病毒已經(jīng)獲得了持續(xù)人傳人能力，因此可以造成大規(guī)模人間流行。

圖3：SARS-CoV的生活周期（圖片引自www.jthoracdis.com）

圖3文字注釋：

Binding：結(jié)合受體;

Transcription：轉(zhuǎn)錄出

mRNA;Translation：翻譯生成結(jié)構(gòu)蛋白;

RNA replication and packing：病毒RNA進(jìn)行復(fù)制和折疊;

Assembly and budding：組裝成新的病毒顆粒;

Virus release：病毒釋放到細(xì)胞外。

MERS不能持續(xù)人傳人，原因之一是引起MERS的病毒尚不具備可以有效結(jié)合人的呼吸道上皮細(xì)胞的能力。圖3是同屬冠狀病毒科的SARS-CoV的生活周期示意圖。病毒需要與細(xì)胞表面的特定受體結(jié)合后，才能有效進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，表達(dá)RNA聚合酶，并完成復(fù)制基因組、合成結(jié)構(gòu)蛋白等一系列過程，再在宿主細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)處裝配生成新病毒顆粒，才分泌至胞外繼續(xù)感染新的細(xì)胞。

四、目前MERS疫情總體處于什么狀況？

圖4：WHO的傳染性流行風(fēng)險(xiǎn)警示分期（圖片引自www.who.int）

圖4文字注釋：

Sustained human to human transmission：持續(xù)人傳人;

Widespread human infection：大范圍人群感染;

Recurrent events：間歇性暴發(fā);

Seasonal levels：季節(jié)性流行。

圖4是世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)傳染性疾病流行風(fēng)險(xiǎn)的警示分期，具體各分期的意義如下：

第1期：病毒在動(dòng)物間傳播，沒有人感染病例;

第2期：已有病毒從動(dòng)物感染人的病例報(bào)道，需考慮潛在的流行風(fēng)險(xiǎn);

第3期：病毒已造成小范圍的散發(fā)或群落性（cluster）人類病例，但是尚未出現(xiàn)持續(xù)的社區(qū)級(jí)人傳人傳播爆發(fā);

第4期：出現(xiàn)持續(xù)的社區(qū)級(jí)人傳人傳播爆發(fā);

第5期：在WHO劃分的同一個(gè)區(qū)域內(nèi)，有2個(gè)以上國家出現(xiàn)持續(xù)人傳人傳染情況;

第6期：在第5期的基礎(chǔ)上，位于不同WHO分區(qū)的國家出現(xiàn)感染病例暴發(fā);

峰后期：有充分?jǐn)?shù)據(jù)證實(shí)，在多數(shù)出現(xiàn)暴發(fā)的國家，疫情已較峰值時(shí)回落;

流行后期：有充分?jǐn)?shù)據(jù)證實(shí)，在多數(shù)出現(xiàn)暴發(fā)的國家，疫情已恢復(fù)到普通水平。

目前，MERS疫情還處于紅圈內(nèi)的第3期，我國從5月下旬發(fā)現(xiàn)一例MERS輸入性病例以來，由于疾控工作得力，未出現(xiàn)新增病例，而且據(jù)發(fā)稿時(shí)最新消息，廣東八十余名MERS密切接觸者已經(jīng)全部解除隔離，這說明我國在SARS之后逐步完善的疾控體系，是有效且經(jīng)得起考驗(yàn)的。

五、MERS患者會(huì)出現(xiàn)哪些癥狀？有特異性的治療手段嗎？病死率高嗎？

MERS沒有特異性的臨床癥狀，常見癥狀為發(fā)熱、咳嗽，也有腹瀉等消化道癥狀，重癥患者可發(fā)展為肺炎、呼吸衰竭、腎功能衰竭。重癥多發(fā)生于嬰幼兒、老年人等體弱者，或?qū)ERS有特殊遺傳易感性者。

對(duì)已感染的患者，治療主要采取支持性手段。

值得注意的是，MERS患者的病死率高于SARS，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）從2012年到今年5月的統(tǒng)計(jì)，MERS患者的病死率在38%左右（431/1139），而SARS患者的病死率約為10%。

總之，雖然MERS的傳播方式等尚未完全闡明，患者病死率也較高，但疫情還遠(yuǎn)不到失控的地步，現(xiàn)代疾控體系和醫(yī)療工作者完全可以應(yīng)對(duì)這次挑戰(zhàn)，同時(shí)，我們每一個(gè)人對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)也是非常重要的。

問答時(shí)間——

Q：現(xiàn)在還能去中東、韓國出差、旅游嗎？

A：假設(shè)某處海灘上有吃人的鯊魚，每十萬個(gè)游客就有一個(gè)會(huì)被鯊魚吃掉，那么去或不去的決定，必然是個(gè)體在衡量去海灘嬉水和十萬分之一的風(fēng)險(xiǎn)孰輕孰重之后做出的。即便在MERS新聞被炒作得沸沸揚(yáng)揚(yáng)的韓國，目前病死的MERS患者也遠(yuǎn)低于同期車禍遇難者人數(shù)，但我們也應(yīng)該考慮到疫情進(jìn)一步蔓延或者病毒發(fā)生變異的情況。

對(duì)于普通公民，可以參考國家旅游局等權(quán)威部門發(fā)布的旅游風(fēng)險(xiǎn)提示信息，并結(jié)合自身情況進(jìn)行決定，在因公等原因必須前往韓國、中東時(shí)，也應(yīng)該避開人群密集場所，并保持勤洗手等良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。

Q：提前注射疫苗或者免疫球蛋白等藥物能預(yù)防MERS嗎？

A：目前MERS尚無疫苗和特效藥物（有報(bào)道稱部分疫苗正處于臨床試驗(yàn)階段），沒有證據(jù)證明提前注射免疫球蛋白等藥物可以預(yù)防MERS。

預(yù)防MERS的首要原則是避免和MERS患者或疫源動(dòng)物近距離密切接觸，以及不要去人群密集場所、規(guī)范的洗手，這些做法可極大降低病毒通過接觸方式傳播的機(jī)會(huì)。

Q：在中東或者中東以外的地方騎過駱駝會(huì)不會(huì)感染MERS？

A：已經(jīng)有到過上述國家的經(jīng)歷或者曾經(jīng)密切接觸過駱駝?wù)撸绻?周以內(nèi)未出現(xiàn)發(fā)熱等不適的話，也可基本排除MERS感染可能。

Q：收到韓國寄來的郵件、包裹會(huì)有感染MERS的風(fēng)險(xiǎn)嗎？

A：目前沒有文獻(xiàn)報(bào)道MERS可通過郵件、包裹傳播，因此收取來自韓國、中東的物品可認(rèn)為是安全的。