巨型先天性黑色素細胞痣的臨床病理表現

吳 敏 謝 峰 余慶雄 李青峰

巨型先天性黑色素細胞痣的臨床病理表現

吳 敏 謝 峰 余慶雄 李青峰

目的探討巨型先天性黑色素細胞痣（Giant congenital melanocytic nevi，GCMN）的臨床特點，組織病理表現以及治療方法。方法收集分析20例GCMN患者臨床資料，觀察總結其臨床表現，切取標本進行HE、Masson、免疫組化染色，光鏡下觀察。結果20例均為先天性散發病例，發病部位可為頭面部、軀干部和手臂，典型皮損為大面積表面被毛（多為黑色濃密毛發）的淺棕至深黑色色素沉著樣皮膚變化。鏡下見痣細胞浸潤至真皮深層，可達皮下組織。真皮淺層可見“境界帶”和“色素沉著”現象。免疫組化染色可見GCMN中痣細胞Melan-A、S-100染色陽性；HMB-45染色呈局灶性陽性；PCNA染色見痣細胞呈高增殖狀態。對部分非手術治療患者的病理切片觀察可見，化學剝脫治療后真皮淺層色素和痣細胞大量減少，而對深層痣細胞無明顯影響。激光治療后真皮乳頭層色素沉著消失，局部皮膚黑色外觀改善。結論GCMN中黑痣細胞浸潤深度深，與神經嵴來源黑色素細胞具有同源性，且呈高增殖狀態?；瘜W剝脫治療與激光治療各有其特點，但均只能改善局部外觀，為非徹底的治療方法。目前臨床上針對累及大部分皮膚的GCMN治療仍是難點，亟待探索新的治療方法。

先天性巨型黑色素細胞痣組織病理學治療方法

黑色素細胞痣是指由黑色素性痣細胞所組成的良性病變[1]，發病無性別差異。黑色素細胞痣有先天性和后天性之分。當出生時直徑大于6 cm時或換算為成人體表面積直徑≥20 cm時，可診斷為先天性巨型黑色素細胞痣（GCMN）。

GCMN嚴重影響患者外觀，給患兒及家屬造成極大心理壓力，且相關研究證實GCMN患者惡變幾率高達5%～8%[2-3]，而在普通人群中惡性黑色素瘤的發病率僅為3/10 000～4/10 000[4]。GCMN可有不同的臨床表現，可被毛或不被毛，顏色淺棕至深黑，皮膚光滑或粗糙，皮紋深或淺等，但其臨床表現多樣性的病理基礎尚不甚明了。Jugpal等[5]初步觀察總結了先天性痣的病理特點，認為其浸潤較后天性痣更深。Lawrence[6]認為，GCMN患者真皮全層甚至皮下筋膜肌肉均可見痣細胞，且附屬器也有累及。Kishi等[7]對行剝脫和磨削治療的GCMN患者隨訪后提出，治療后局部是否復發與真皮內毛囊被痣細胞累及密切相關，痣細胞累及真皮毛囊等附屬器的患者，剝脫和磨削治療后易復發。由此可見，GCMN的病理特點與其治療密切相關。目前，關于GCMN的病理研究尚不全面，本研究收集20例臨床GCMN患者資料，擬對GCMN臨床及病理特點進行探討。

1 對象與方法

1.1 病例來源與實驗試劑

收集我科2013年3月至2015年8月入院診斷為GCMN的病例20例。其中，男性14例，女性6例。就診年齡為1～37歲，平均就診年齡9.6歲，小于3歲的6例。病灶分布范圍：頭面部11例，軀干部5例，四肢部位4例。所有患者于術中采集標本，均征得患者及其家屬同意，并經醫院倫理委員會批準。

Melan-A抗體(Santa Cruz公司，美國)；HMB-45抗體（Dako公司，丹麥）；S-100抗體（Epitomics公司，美國）。

1.2 方法

1.2.1 HE染色

患者病變皮膚標本石蠟包埋，4 μm厚度切片，脫蠟，HE染色，脫水透明并用中性樹脂封片。

1.2.2 Masson染色

石蠟切片脫蠟，蘇木素、麗春紅染色，分化后直接用亮綠浸染，繼續脫水透明，中性樹脂封片。

1.2.3 免疫組化

石蠟包埋切片后脫蠟至水，以3%雙氧水孵育15 min以阻斷內源酶反應，PBS清洗3次后用1% BSA封閉非特異性反應30 min，加入一抗4℃過夜（本實驗采用Melan-A，HMB-45與S-100作為一抗），PBS清洗3次后加入二抗，37℃孵育30 min，PBS洗3次，每次5 min，DAB顯色10 min，自來水沖洗，蘇木素復染，鹽酸乙醇分化，逐級乙醇脫水，二甲苯透明，中性樹脂封固即可。

2 結果

2.1 統計結果

性別：男14例，女6例；損害部位（主痣）：頭面部11例，軀干部5例，四肢4例；顏色：黑色13例，深棕3例，淺棕2例，淺棕至深黑2例；痣細胞浸潤深度：真皮全層11例，皮下組織6例，無法判別3例；衛星痣：有衛星痣4例，無衛星痣16例；既往治療史：化學剝脫2例，激光治療1例；均被有毛發。

2.2 巨型先天性黑色素細胞痣病理結果

鏡下可見痣細胞大量存在于真皮中，痣細胞普遍浸潤較深，可達真皮中下層至真皮深層，部分標本皮下組織亦可累及。痣細胞在真皮乳頭層可呈散在分布或巢狀聚集，在真皮網狀層的膠原纖維之間呈片索狀分布，皮膚附屬器、血管和神經周圍可見痣細胞浸潤（圖1A）。真皮淺層可見大量黑色素沉積，部分色素為巨噬細胞所吞噬。大部分標本于真皮乳頭層下可見一未受痣細胞累及的窄小條帶（圖1B），稱為“境界帶”或“Grenz zone”[8]，統計20例患者中可見此現象的有15例，占75%。GCMN顏色可由淺棕至深黑，同一患者病灶亦可見深淺不同顏色，對比同一患者面部深、淺病灶的病理表現，可見深色區域較淺色區域真皮中痣細胞的密度顯著增加，膠原纖維受到大量破壞，且真皮淺層的色素沉積明顯（圖1C、D）。有文獻報道，大約80%的GCMN患者具有與其相關聯的單個或多個衛星痣，衛星痣是GCMN患者主痣病灶以外散發的小病灶，分散在四肢、軀干、頭頸部[9]。本研究對比1例4歲男性患兒（圖2A）的主痣與衛星痣發現，患者腹股溝處主痣可見前述“境界帶”，表皮一般不受累及（但仍有1例患者可見表皮中有一巢狀排列的痣細胞團），真皮淺層痣細胞大量浸潤并伴色素沉積，真皮深層痣細胞明顯減少，殘存膠原纖維含量增加（圖2B）。肩部及頭部衛星痣均無明顯“境界帶”，且色素沉積量大，痣細胞浸潤密度較主痣大（圖2C、D）。

目前對于痣細胞尚缺乏特異性高的免疫指標，但一些標志物仍有較好的參考價值，本研究中我們選用HMB-45、S-100和Melan-A對GCMN進行免疫組化染色，可見GCMN中痣細胞Melan-A和S-100均表達陽性（圖3A、B），HMB-45呈局灶性陽性表達（圖3C）[10]。PCNA標記的免疫組化染色結果顯示，大部分痣細胞呈PCNA陽性，提示GCMN中痣細胞具有較高增殖活性（圖3D）。

2.3 非手術治療方法

2.3.1 化學剝脫治療

剝脫術通過化學試劑或藥物涂劑引起表皮和真皮淺層不同程度的壞死，繼而再上皮化以重塑皮膚表面，改善皮膚質量。本研究取剝脫治療后患者標本，HE染色鏡下可見未治療區域痣細胞浸潤至真皮全層，真皮淺層可見大量散在色素沉著，淺層浸潤痣細胞較大，圓形，真皮中層及深層痣細胞略小，圓形、短梭形，胞漿內所含色素顆粒少或無，痣細胞彌散排列?；瘜W剝脫區域可見真皮淺層未見色素沉積，淺層痣細胞大范圍減少，代以大量增生膠原纖維，可見表層纖維化，深層結構與前述相似（圖4A-C）。

2.3.2 激光治療后

激光常用于色素性疾病的治療。對1例局部激光治療后的患者標本鏡下觀察，可見未治療區域的真皮淺層可見大量色素沉積，真皮深層可見中等密度痣細胞浸潤。治療區域真皮淺層未見色素沉著，真皮層中痣細胞浸潤密度無明顯變化。提示激光可去除淺層色素沉著，但對痣細胞無明顯影響（圖4D-F）。

圖1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

圖2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

圖3 典型病例3Fig.3 Typical case 3

圖4 典型病例4Fig.4 Typical case 4

3 討論

GCMN是較為罕見的一類先天性疾病，發病機理尚不明確。目前對于GCMN的病理研究并不多，大多是針對先天性痣（CMN）的描述，且文獻報道GCMN的病理特點與CMN不甚相同。因此，本研究收集20例GCMN患者標本，進行臨床病理探討。

本研究發現，GCMN皮損部位大多集中在真皮層，且浸潤深度深，除無法判別的切片，均達真皮全層，甚至達皮下組織。也有部分切片在表皮層中見到單個巢狀痣細胞團，即存在皮內痣或混合痣的形式。痣的顏色可深可淺，其深淺與痣細胞的浸潤深度、密度有直接關聯，痣細胞浸潤的密度與深度越深，其外觀顏色越深。痣細胞的大量浸潤亦可破壞真皮原本的膠原結構，密度越大，膠原含量及結構破壞越明顯，皮膚的質感、彈性與光澤愈差，功能與外觀明顯受影響。Kishi等[7]認為1歲以內患兒其痣細胞浸潤程度較淺，密度低，色素沉積少；隨著年齡增長，痣細胞的浸潤程度及密度均有增加，且色素沉積逐漸增多。因未收集到1歲以內患者標本，本次研究將患者以3歲為界分為兩組，并未發現兩組患者有明顯病理差別，關于此問題需進一步探討。Melan-A是一個18 Kd，由118個氨基酸組成的單域跨膜蛋白，由MLANA基因編碼并位于染色體9p24.1。對正常人類細胞和組織的信使RNA分析表明，Melan-A是一種僅表達于皮膚黑色素細胞的黑色素細胞系抗原。免疫組化研究表明，Melan-A在所有的發育不良痣、交接痣、皮內痣、混合痣、Spitz痣、先天性痣以及淋巴結囊痣中均有表達。此外，Melan-A也表達于原發性和轉移性黑色素瘤中[11]。本研究發現，Melan-A在GCMN病灶中亦呈陽性表達。S-100代表一組小的鈣離子結合調節蛋白，參與細胞周期的進行、細胞分化及細胞骨架的相互作用。S-100表達于正常的黑色素細胞以及幾乎所有良性、惡性的黑色素細胞中。S-100是首個用于診斷黑素瘤的標記物，在鑒別診斷中通常作為一個重要的組合加以應用[12]。本研究顯示，所有GCMN標本S-100表達均呈陽性。HMB-45識別存在于前黑素小體小泡中的抗原，與正常的黑色素細胞或皮內痣不反應，但可與Spitz痣、交界痣或混合痣中的表皮內黑色素細胞反應，即處于增生狀態的黑色素細胞均可陽性表達HMB-45[13]。本研究中，GCMN病灶僅部分痣細胞表達HMB-45，呈局灶陽性。PCNA（Proliferation Cell Nuclear Antigen）為增殖細胞核抗原，僅存在于正常增殖細胞及腫瘤細胞內，其量變與DNA合成一致，在細胞中的表達可作為評價細胞增殖狀態的指標[14]。GCMN中痣細胞多數呈PCNA陽性，可見痣細胞呈高增殖狀態。

文獻報道，GCMN的來源存在3種假說：表皮黑色痣細胞來源，真皮前體細胞來源，以及循環前體細胞來源[15]。Zaal等[16]認為，先天性與后天性黑色素細胞痣都是由基底層分化的黑色素細胞快速增殖，繼續留在基底層或向下遷移至真皮層所形成的。增殖的黑色素細胞向真皮深層擴散，甚至可達筋膜直至肌肉層。這種現象在先天性黑色素細胞痣中十分常見，而在后天性痣中極其少見。經過數年時間的發展，交界處的痣細胞慢慢消失，形成一未受痣細胞累及的正常膠原條帶，即前文所述的“境界帶”現象，這與本研究中觀察到的現象相符。另一假說認為：痣細胞就是黑色素細胞，其進入真皮后增殖形成黑色素細胞痣細胞。痣細胞與黑色素細胞有著相同的形態、相同的細胞器和酶系統，唯一不同的是痣細胞在真皮缺少樹突，隨著深度增加黑素合成減少或停止。也有理論認為，痣細胞源于神經嵴細胞遷移途中定植于真皮等。衛星痣是散在發生于巨痣周圍的小型痣，我們認為衛星痣可能由主痣的痣細胞遷移并定植形成。本研究共收集到4例有主痣及衛星痣的患者標本，選取2例典型病例進行分析發現，1例患者的主痣浸潤深度及密度均大于衛星痣，另1例患者則相反。因此，有關GCMN的來源仍需進一步探究。

目前，臨床治療GCMN的方法有磨削法[17]，CO2激光灼燒[18-20]，化學剝脫[21]，刮除術[22]和手術切除與重建[23]等。對于非手術治療方法，化學剝脫后患者淺層真皮的痣細胞大范圍減少，無巢狀聚集成團，僅可見零星痣細胞存在，且有大面積膠原纖維增生性改變，而真皮深層的痣細胞并未受到明顯影響。剝脫治療區域色素性外觀明顯改善，局部稍隆起。可見化學剝脫治療是一種強度大，殺傷面積廣的治療方法，對于短時間的外觀改變具有顯著功效，然而深層痣細胞未受到明顯損傷，為不徹底的治療，仍有復發風險。磨削治療亦是一種非徹底的治療方法，僅能去除真皮淺層的色素和部分痣細胞。Kishi等[7]報道了23例磨削治療患者的隨訪情況，發現部分患者出現復發，認為如痣細胞累及毛囊，則在磨削治療后仍會復發。對于激光治療后的患者，真皮全層痣細胞密度均未受到顯著影響，膠原纖維未見明顯增生，僅真皮乳頭層色素沉積消除。所以，激光治療較為溫和，對痣細胞無殺傷作用?？梢姼鞣N非手術治療方法各有其特點，但是均未達到根治目的，均為姑息治療方法。

目前擴張器修復術仍是臨床上最為徹底有效的方法，但是治療周期長，費用高，并給患者帶來極大痛苦。此外，對于累及體表面積過大的GCMN患者，無法采用擴張器修復術進行治療。因此，對于GCMN的治療，仍有待新的治療方法，尤其是有效的非手術方法的出現。

[1]Heffel DF,Thalle r S.Congenit al melanosis:an update[J].J Craniofac Surg,2005,16(5):940-944.

[2]Sober AJ,Burstein JM.Precursors to skin cancer[J].Cancer, 1995,75(2 Suppl):645-650.

[3]Shah KN.The risk of melanoma and neurocutaneous melanosis associated with congenital melanocytic nevi[J].Semin Cutan Med Surg,2010,29(3):159-164.

[4]Leiter U,Garbe C.Epidemiology of melanoma and nonmelanoma skin cancer--the role of sunlight[J].Adv Exp Med Biol,2008, 624:89-103.

[5]Arneja JS,Gosain AK.Giant congenital melanocytic nevi[J]. Plast Reconstr Surg,2009,124(1 Suppl):1e-13e.

[6]Lawrence CM.Treatment options for giant congenital naevi[J]. Clin Exp Dermatol,2000,25(1):7-11.

[7]Kishi K,Matsuda N,Kubota Y,et al.Rapid,severe repigmentation of congenital melanocytic naevi after curettage and dermabrasion: histological features[J].Br J Dermatol,2007,156(6):1251-1257.

[8]Abbas O,Mahalingam M.The grenz zone[J].Am J Dermatopathol, 2013,35(1):83-91.

[9]Haupt HM,Stern JB.Pagetoid melanocytosis.Histologic features in benign and malignant lesions[J].Am J Surg Pathol,1995,19 (7):792-797.

[10]Lohmann CM,Iversen K,Jungbluth AA,et al.Expression of melanocyte differentiation antigens and ki-67 in nodal nevi and comparison of ki-67 expression with metastatic melanoma[J]. Am J Surg Pathol,2002,26(10):1351-1357.

[11]Ordonez NG.Value of melanocytic-associated immunohistochemical markers in the diagnosis of malignant melanoma:a review and update[J].Hum pathol,2014,45(2):191-205.

[12]Kucher C,Zhang PJ,Acs G,et al.Can Melan-A replace S-100 and HMB-45 in the evaluation of sentinel lymph nodes from patients with malignant melanoma[J]?Appl Immunohistochem Mol Morphol,2006,14(3):324-327.

[13]Gown AM,Vogel AM,Hoak D,et al.Monoclonal antibodies specific for melanocytic tumors distinguish subpopulations of melanocytes [J].Am J Pathol,1986,123(2):195-203.

[14]Moldovan GL,Pfander B,Jentsch S.PCNA,the maestro of the replication fork[J].Cell,2007,129(4):665-679.

[15]Grichnik JM,Ross AL,Schneider SL,et al.How,and from which cell sources,do nevi really develop[J]?Exp Dermatol,2014,23(5): 310-313.

[16]Zaal LH,Mooi WJ,Sillevis Smitt JH,et al.Classification of congenital melanocytic naevi and malignant transformation:a review of the literature[J].Br J Plast Surg,2004,57(8):707-719.

[17]Rompel R,Moser M,Petres J.Dermabrasion of congenital nevocellular nevi:experience in 215 patients[J].Dermatology, 1997,194(3):261-267.

[18]Csiffary A,Ruttner Z,Toth Z,et al.Oxytocin nerve fibers innervate beta-endorphin neurons in the arcuate nucleus of the rat hypothalamus[J].Neuroendocrinology,1992,56(3):429-435.

[19]Kay AR,Kenealy J,Mercer NS.Successful treatment of a giant congenital melanocytic naevus with the high energy pulsed CO2laser[J].Br J Plast Surg,1998,51(1):22-24.

[20]Horner BM,El-Muttardi NS,Mayou BJ.Treatment of congenital melanocytic naevi with CO2laser[J].Ann Plast Surg,2005,55(3): 276-280.

[21]Hopkins JD,Smith AW,Jackson IT.Adjunctive treatment of congenital pigmented nevi with phenol chemical peel[J].Plast reconstr surg,2000,105(1):1-11.

[22]De Raeve LE,Roseeuw DI.Curettage of giant congenital melanocytic nevi in neonates:a decade later[J].Arch Dermatol,2002,138(7): 943-947.

[23]Arneja JS,Gosain AK.Giant congenital melanocytic nevi[J]. Plast Reconstr Surg,2007,120(2):26e-40e.

Summary of Clinical and Pathology Characteristics of Giant Congenital Melanocytic Nevi

WU Min,XIE Feng,YU Qingxiong,LI Qingfeng.Department of Plastic and Reconstruction Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai,200011,China.Corresponding author:LI Qingfeng(E-mail:dr. liqingfeng@yahoo.com).

ObjectiveTo explore the clinical features,histopathologic manifestations and treatment methods of giant congenital melanocytic nevi(GCMN).MethodsThe clinic data of 20 GCMN patients were collected and analyzed.The biopsy specimens were obtained for HE,Masson and immunohistochemical(HMB-45,Melan-A,PCNA)staining and were observed under light microscopy.ResultsAll of these cases were sporadic cases and patients were all born with GCMN. The most common lesions were head and face,hindquarters cadres and arms.Typical lesions for GCMN were large-area lesions,with color of light brown to dark black,and covered with hairs(mostly black thick hair).Histologically,GCMN contained nevus cells within deep dermis and even in subcutaneous tissue.The phenomenon of“Grenz zone”and“pigment incontinence”could be observed in the superficial layer of dermis.For immunohistochemical staining,the expression of Melan-A and S-100 were positive in the nevus cells of GCMN,and HMB-45 was focal positive.Positive PCNA staining showed high proliferation state of nevus cells.In history observation after non-surgical treatment,a lot of nevus cells in the superficial layer of dermis were killed while deep nevus cells uninvolved after chemical peeling.After laser treatment,the dermal papilla layer pigmentation disappeared,so the pigment appearance could be partly improved.ConclusionNevus cells infiltrate deeper in GCMN.Nevus cells in GCMN and melanin cells homologous may have same ancestor and are in highly proliferation state.Chemical peeling treatment and laser therapy,which are regarded as superficial and conservative treatments,both have their unique characteristics.While all of them can only partly improve local appearance and failed to cure.In GCMN which involves large area of body,treatment is still difficult,and new strategies still need to be explored.

Congenital giant melanocytic nevi;Histopathology;Treatment

R739.5

A

1673－0364（2015）05－0305－05

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.05.005

2015年9月10日；

2015年9月29日）

200011上海市上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院整復外科。

李青峰（E-mail：dr.liqingfeng@yahoo.com）。