低頻重復神經電刺激疲勞試驗對重癥肌無力患者的診斷作用

逄紫千，王可人，葉玉琴，張 欣，劉明軍，黃慶道

（1.長春中醫藥大學針灸推拿學院實驗教學中心，吉林 長春 130117；2.吉林大學中日聯誼醫院乳腺外科，吉林 長春 130033；3吉林大學第一醫院神經內科，吉林 長春 130021；4.吉林大學數學學院應用數學系，吉林 長春 130012）

重癥肌無力 （myasthenia gravis，MG）是一種累及神經肌肉接頭處、由抗乙酰膽堿受體抗體（AchR－Ab）介導的自身免疫性疾病，MG臨床表現以眼肌或全身骨骼肌極易疲勞、波動性的肌無力和晨輕暮重現象為主要特征，嚴重者累及呼吸肌，危及生命［1－2］。目前，重復神經電刺激 （repetitive nerve stimulation，RNS）是診斷MG最常見的電生理手段，主要表現為復合肌肉動作電位（compound muscle action petential，CMAP）波幅低頻遞減［3－4］。但目前部分輕型 MG患者、疑似肌病的 MG患者［5］或不典型 MG患者［6］進行免疫學檢查、RNS檢測等均可表現為正常［7－8］。

對于上述待確診的MG患者，國外多采用單纖維肌電圖進一步檢測，可以將MG的診斷率提高達98%以上［9－10］。國內也有部分醫院采用單纖維肌電圖檢測這部分患者，但多數醫院未開展單纖維肌電圖檢測項目。疲勞試驗可使MG患者乙酰膽堿量子迅速耗竭［11］。故本實驗采用疲勞的方法提高MG靜息陰性患者的陽性檢出率，并明確乙酰膽堿量子耗竭后CMAP波幅下降最低點的最佳刺激時間，以提高RNS的陽性檢出率。方法簡單明確，便于操作，對MG的臨床診斷有積極意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年4—10月在吉林大學第一醫院神經內科肌電圖室行RNS檢測的30例MG患者資料。其中男性9例，女性21例；年齡19～71歲，平均年齡 （49.9±17.68）歲；病程為2個月～5年，平均 （2.63±4.35）年。新斯的明試驗陽性20例，胸腺瘤2例，胸腺增生5例。入選標準是根據中國免疫學會神經免疫學分會和中華醫學會神經病學分會神經免疫學組對MG的診斷標準［12］：①特定的橫紋肌群表現為波動性和易疲勞性的肌無力癥狀，眼外肌受累最常見，晨輕暮重，活動后加重，休息后可緩解；②交替性或雙側上瞼下垂、復視；③面肌受累，苦笑或呈面具臉；④咀嚼困難，構音障礙，吞咽困難，飲水嗆咳及聲音嘶?。虎軦chR－Ab滴度升高；⑥膽堿酯酶抑制劑治療有效、新斯的明試驗或騰喜龍試驗陽性。滿足①＋任何以上2個條件為確診眼肌型重癥肌無力（OMG）。排除標準：單純眼肌麻痹或其他眼科疾病引起的眼瞼下垂、復視及其他神經系統疾病引起的肢體無力。

1.2 檢測儀器和方法 采用丹麥Keypoint－4Ch肌電圖誘發電位儀檢查，控制室溫25℃以上，肢體溫度保持在32℃以上。

RNS檢測：①檢測部位。下頜角耳前方刺激面神經，同側眼輪匝肌記錄。②檢測方法。采用低頻 （5Hz）超強重復電刺激神經干的方法，用表面電極在相應神經支配的肌肉上收集CMAP，刺激10次。以第4個CMAP與第1個CMAP比較，峰－峰波幅下降超過15%為異常。③檢測步驟。a.靜息狀態檢測1次；b.囑患者用力閉眼 （檢測側）1min，結束時即刻檢測1次；囑患者自然睜開眼睛休息第1分鐘后檢測1次，第2分鐘后檢測1次；c.再次囑患者如上述方法閉眼2min，結束時即刻檢測1次，囑患者休息第1分鐘后檢測1次，第2分鐘后檢測1次。

1.3 統計學分析 采用SPSS 21.0統計軟件包分析數據。CMAP波幅下降百分比以表示，檢測指標的差異比較采用配對t檢驗。

2 結 果

2.1 全組MG患者疲勞試驗陽性率 本組30例患者中，RNS靜息狀態下陰性者12例，陽性18例。所有患者進行疲勞試驗，結果顯示：疲勞1min即刻和疲勞2min即刻的陽性率分別為66.67% （20／30） 和 73.33% （22／30）； 疲 勞1min后休息1min和休息2min時，陽性率分別為80.00% （24／30）和 90.00% （27／30）；疲勞2min后休息1min和休息2min時，陽性率分別為100.00% （30／30）和90.00% （27／30）。

2.2 全組MG患者疲勞試驗敏感點 通過疲勞試驗結果分析發現：全組30例患者中：10.00% （3／30）患者以疲勞1min后休息1min時CMAP波幅下降最明顯；20.00% （6／30）患者以疲勞1min后時休息2min時CMAP波幅下降最明顯；60.00% （18／30）患者以疲勞2min后休息1min時CMAP波幅下降最明顯；10.00% （3／30）患者以疲勞2min后休息2min時CMAP波幅下降最明顯。

2.3 靜息陰性 MG患者疲勞試驗敏感點 本組12例靜息狀態RNS陰性患者，疲勞試驗結果分析發現：疲勞1min即刻和疲勞2min即刻陽性率分別為16.70% （2／12）和33.33% （4／12）；疲勞1min后休息1min和休息2min時陽性率分別為66.67% （8／12）和83.33% （10／12）；疲勞2min后休息1min和休息2min陽性率分別為100.00%（12／12）和83.33% （10／12）。

2.4 MG患者CMAP波幅下降平均百分比 靜息狀態RNS陽性18例患者，與靜息狀態比較，疲勞后RNS檢測，CMAP波幅遞減幅度均明顯區別于靜息狀態RNS檢測結果 （P＜0.05或P＜0.01）。靜息狀態RNS陰性12例患者，與靜息狀態比較，疲勞后RNS檢測，疲勞1min后休息1min和休息2min時CMAP波幅遞減幅度明顯區別于靜息狀態RNS檢測結果 （P＜0.05）；疲勞1min即刻與靜息狀態RNS比較差異無統計學意義 （P＝0.11）；而疲勞2min的各時間點CMAP波幅遞減幅度均明顯小于靜息狀態 （P＜0.01）。靜息狀態RNS陽性18例患者，與疲勞1min即刻比較，疲勞1min后休息1min和休息2min時CMAP波幅遞減幅度比較差異有統計學意義 （P＜0.05）；與疲勞2min即刻比較，疲勞2min后休息1min時CMAP波幅遞減幅度比較差異有統計學意義 （P＜0.05）；疲勞2min后休息2min時CMAP波幅略有回升 （P＝0.079）。靜息狀態RNS陰性12例患者，與疲勞1min即刻比較，疲勞后休息1min和休息2min時CMAP波幅遞減幅度比較差異有統計學意義 （P＜0.05）；與疲勞2min即刻比較，疲勞2min后休息1min時CMAP波幅遞減幅度比較差異有統計學意義 （P＜0.05），疲勞2min后休息2min時CMAP波幅略有回升 （P＝0.067）。見表1。從總體趨勢上看，靜息陽性18例及靜息陰性12例患者均出現了疲勞1min時后休息2min和疲勞2min后休息1min時RNS效果最明顯的現象，且后者優于前者。

靜息陰性患者，除疲勞1min即刻CMAP波幅遞減小于15%以外，其余CMAP波幅遞減均在15%以下，顯示為陽性檢測結果。靜息陰性患者CMAP波幅遞減趨勢與靜息陽性患者相似。且疲勞1min即刻和疲勞2min即刻CMAP波幅遞減幅度均小于休息后的遞減幅度，尤以疲勞2min即刻更為明顯。見圖1。

表1 MG患者眼輪匝肌低頻RNS靜息和疲勞時CMAP波幅下降平均百分比Tab.1 Average percentages of CMAP amplitude at lowfrequency RNS rest and fatigue in orbicularis oculi of MG patients （，η／%）

表1 MG患者眼輪匝肌低頻RNS靜息和疲勞時CMAP波幅下降平均百分比Tab.1 Average percentages of CMAP amplitude at lowfrequency RNS rest and fatigue in orbicularis oculi of MG patients （，η／%）

＊ P＜0.05，＊＊ P＜0.01compared with RNS at rest；△P＜0.05compared with RNS instant after fatigue 1min；#P＜0.05 compared with RNS instant after fatigue 2min.

Average percentage of CAMP amp Testing time litud At rest（＋）（n＝18）At rest（－）（n＝12）At rest －20.10±4.80 －9.73±1.48 Instant after fatigue 1min －26.36±4.84＊ －12.15±1.66 Rest 1min after fatigue 1min －29.52±8.20＊△ －15.30±1.70＊△Rest 2min after fatigue 1min －32.42±4.02＊△ －16.83±1.66＊△Instant after fatigue 2min －27.20±5.09＊＊ －15.05±2.27＊＊Rest 1min after fatigue 2min －33.90±3.43＊# －18.15±2.45＊＊#Rest 2min after fatigue 2min －29.36±6.11＊ －16.97±3.00＊＊e#

圖1 MG患者RNS在靜息和疲勞后各時間點CMAP波幅遞減趨勢圖Fig.1 Decreasing degrees of CMAP amplitude of RNS at rest and exercise test at different time points in patients with MG

3 討 論

RNS是用來研究和診斷神經肌肉傳遞障礙性疾病的常規電生理檢測手段。主要用于神經肌肉接頭疾病的檢測，MG是常見的神經肌肉接頭疾病，因此RNS對MG起到了重要的輔助診斷作用。低頻刺激 （2、3和5Hz）主要導致即刻可用的Ach量子的耗竭，從而導致CMAP波幅逐漸下降［13－16］。但在部分癥狀較輕的MG患者中，常規靜息狀態下的RNS陽性率較低，檢查結果可表現為正常，從而造成誤診或漏診［17］。

當給予被檢肌肉疲勞試驗后，Ach迅速耗竭，低頻刺激后CMAP波幅降低更為明顯，并且經過一定時間達到最低點，可由原來的正常至遞減超過10%～15%。臨床上對于疑似MG的患者，當靜息狀態下低頻RNS未見明顯CMAP波幅下降時，可給患者行疲勞試驗。

為研究低頻RNS疲勞試驗后MG患者CMAP波幅的變化特征，本文作者采用臨床診斷明確的MG患者為研究對象，檢測眼輪匝肌，囑患者用力閉眼，分別持續1和2min，然后停止，再每隔1min重復電刺激1次，連續2次。觀察CMAP波幅在疲勞后不同時間點給予刺激時的改變情況。本實驗結果顯示：在靜息狀態下僅60%的MG患者RNS陽性，說明常規RNS檢查在MG患者中的陽性率相對較低。經過疲勞試驗后，其陽性率達到了100%，這說明了疲勞試驗對MG患者輔助診斷的重要性，其對MG檢出率有明確的臨床意義；另外本實驗結果顯示：陽性率以疲勞2min后休息1min時RNS低頻遞減最明顯，因此建議對MG患者進行疲勞試驗時選擇該疲勞時間點有利于MG的檢出。本研究結果顯示：12例常規靜息狀態下的MG患者進行RNS疲勞試驗時均顯示為陽性結果，提示對于常規RNS檢查正常的患者，應增加疲勞試驗的檢測，以提高MG的診斷率。

在正常狀態下對神經進行重復刺激時，終板電位會連續發放，波幅本身會有所降低；而當使肌肉短時間內 （10～20s）獲得最大興奮后，在10s之內給予1次刺激，所誘發的CMAP波幅高于興奮前，而且遞減反應低于興奮前。這些現象稱之為興奮后易化，是由于Ach釋放暫時性增加所致。數分鐘之內波幅開始降低，遞減反應比興奮前更加明顯，即所謂興奮后衰竭［18］。本研究結果顯示：疲勞后即刻進行RNS檢測不如疲勞后休息一定時間后檢測效果明顯，本文作者認為這與興奮后易化及興奮后衰竭有關。

綜上所述，低頻RNS疲勞試驗對MG的輔助診斷有重要作用，尤其對于常規靜息狀態下RNS檢查結果正常的患者，更應進行疲勞試驗檢查。以疲勞2min后休息1min檢測效果最為顯著。

［1］吳 江.神經病學 ［M］.北京：人民衛生出版社，2007：341－346.

［2］卜碧濤，楊明山.重癥肌無力診斷要點 ［J］.臨床薈萃，2004，21 （19）：1222－1224.

［3］湯曉芙.神經系統臨床電生理學 （下）［M］.北京：人民軍醫出版社，2002：55－56.

［4］崔麗英，劉明生.重癥肌無力的電生理診斷 ［J］.中國實用內科雜志，2006，26 （4）：249－251.

［5］李 佳，章秋玲，陳國錢，等.疑似肌病的青少年型重癥肌無力一例報告 ［J］.中國全科醫學，2014，17（28）：3402－3403.

［6］張偉赫，李小琁，焦勁松.重癥肌無力兩例誤診分析 ［J］.中國全科醫學，2014，17 （30）：3602－3605.

［7］梁銀杏，陳子怡，葛 輝，等.神經電生理檢查判斷眼肌型重癥肌無力的敏感度分析 ［J］.中國臨床神經科學，2010，4 （18）：407－409.

［8］徐 消，狄 晴.不典型眼肌型重癥肌無力的臨床特點 ［J］.臨床神經病學雜志，2011，4 （24）：297－299.

［9］Howard JF Jr.Electrodiagnosis of disorders of neuromuscular transmission ［J］.Phys Med Rehabil Clin N Am，2013，24：169－192.

［10］Lonita CM，Acsadi G.Management of juvenile myasthenia gravis［J］.Pediatr Neurol，2013，48 （2）：423－431.

［11］韋朝霞，莫綺嫻，祁 風.重復神經電刺激疲勞試驗在全身型重癥肌無力中的應用價值 ［J］.中華神經醫學雜志，2013，12 （2）：191－193.

［12］中國免疫學會神經免疫學分分會，中華醫學會神經病學分會神經免疫學組.重癥肌無力診斷和治療中國專家共識 ［J］.中國神經免疫學和神經病學雜志，2012，19（6）：401－408.

［13］王 蓓，李六一，馮淑艷.神經重復電刺激對重癥肌無力眼肌型的診斷價值 ［J］.中國醫藥科學，2014，4（17）：166－168.

［14］Zinman LH，O’Connor PW，Dadson KE，et al.Sensitivity of repetitive facial－nerve stimulation in patients with myasthenia gravis［J］.Muscle Nerve，2006，33 （5）：694－696.

［15］Rubin DI，Hentschel K.Is exercise necessary with repetitive nerve stimulation in evaluating patients with suspected myasthenia gravis？［J］.Muscle Nerve，2007，35 （1）：103－106.

［16］Iwanami T，Sonoo M，Hatanaka Y，et al.Decremental responses to repetitive nerve stimulation （RNS）in motor neuron disease ［J］.Clin Neurophysiol，2011，122 （12）：2530－2536.

［17］陳素英，劉 剛，劉現忠.眼肌型重癥肌無力臨床特點及誤診分析 ［J］.中國實用神經疾病雜志，2012，18 （15）：98－99.

［18］盧祖能，曾慶杏，李承晏，等.實用肌電圖學 ［M］.北京：人民衛生出版社，2002：916－921.