正中神經掌支肌電圖檢測在腕管綜合征診斷中的應用

逄紫千，王可人，葉玉琴，張 欣，劉明軍，黃慶道

（1.長春中醫藥大學針灸推拿學院，吉林 長春 130117；2.吉林大學中日聯誼醫院乳腺外科，吉林 長春 130033；3.吉林大學第一醫院神經內科，吉林 長春 130021；4.吉林大學數學學院應用數學系，吉林 長春 130012）

腕管綜合征 （carpal tunnel syndrome，CTS）是正中神經在腕部受到嵌壓導致的臨床最常見的嵌壓性周圍神經病之一［1－2］。臨床上CTS患者可出現手部正中神經分布區麻木、疼痛以及肌肉萎縮、無力等癥狀。神經傳導檢測 （nerve conduction studies，NCS）是診斷CTS的重要輔助檢查［3］，可以明確定位正中神經在腕部的卡壓。正中神經掌支 （palmar cutaneous branch of the median nerve，PCBm）是正中神經進入腕管前的最后一個分支，在掌長肌腱與橈側腕屈肌腱之間的深層走行，距腕橫紋上約4～5cm處分出［4］，是純感覺纖維，其主干淺出掌腱膜后，除發出數小支分布于掌腱膜外，主要分布于魚際區和掌中區與皮下組織，支配手掌近端大魚際區的感覺［5－6］。由于 PCBm 不通過腕管，理論上PCBm在CTS中不會受損，然而國內尚未見關于PCBm與CTS的相關研究。本文作者對50例CTS患者進行了PCBm的NCS，旨在明確PCBm損傷與CTS發生的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—2014年12月在吉林大學第一醫院神經內科肌電圖室行肌電圖檢查的CTS患者50例 （共64只手），男性19例，女性31例；年齡30～58歲，平均年齡 （43.27±9.44）歲；病程2個月～2年，平均病程 （1.04±1.62）年；所有患者均根據臨床表現結合神經電生理檢測結果確診為CTS。健康對照組30名 （共30只手）：男性10名，女性20名；年齡27～50歲，平均年齡 （41.30±7.57）歲。

1.2 診斷標準 CTS臨床診斷標準［7］：包括手部正中神經支配區的感覺異常 （橈側三個半指）、麻木、針刺、燒痛感及晚期大魚際肌萎縮、無力，使拇指外展、對掌功能受損。

CTS神經電生理診斷標準［8］：腕管處有局部神經傳導減慢或傳導阻滯，正中神經指1－腕感覺傳導速度 （SCV）和指3－腕SCV減慢或未引出肯定的波形和／（或）波幅 （Amp）降低，可有正中神經潛伏期 （Lat）延長，F波Lat明顯延長。

排除以下情況：正中神經在肘部病變；由于臂叢神經病而影響到正中神經纖維損害及C6、C7神經根病；并發有多發性周圍神經病。

1.3 檢測儀器和檢測方法 采用丹麥Keypoint－4Ch肌電圖誘發電位儀檢查，控制室溫25℃以上，肢體溫度保持在32℃以上。NCS檢測項目：① 正中神經運動。采用表面電極，拇短展肌記錄，在腕部和肘部刺激。記錄指標：腕遠端Lat和Amp、腕－肘運動傳導速度 （MCV）；電刺激時程0.1ms，帶通0.1～100Hz，靈敏度5mV／D，掃描速度5ms／D，刺激量10～100mA。② 正中神經感覺。采用指環電極，指3記錄，在腕部刺激，逆向法檢測。記錄指標：指3－腕Lat和Amp、指3－腕SCV；電刺激時程0.1ms，帶通0.1～100.0Hz，靈敏度20μV／D，掃描速度2ms／D，刺激量10～30mA。③正中神經掌支感覺。采用表面電極，大魚際隆起處記錄 （記錄點平行于掌長肌腱與尺側掌指關節連線中點），在腕橫紋近端2cm刺激，逆向法檢測。記錄指標包括PCBm－腕Lat和Amp、大魚際－腕SCV，刺激方法同上。異常結果判定：以正常對照組為準，出現Lar延長，Amp降低、MCV和SCV減慢或波形未引出為異常表現。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0統計軟件包進行統計學分析。Lat、Amp、MCV和SCV均以表示，組間比較采用t檢驗。

2 結 果

2.1 CTS組患者正中神經NCS各參數 與健康對照組比較，CTS組患者運動遠端Lat延長 （P＜0.01），指3感覺遠端 Lat延長 （P＜0.01），指3SCV減慢 （P＜0.01），掌皮支Lat延長 （P＜0.01），掌皮支SCV減慢 （P＜0.01），指3感覺電位 Amp下降 （P＜0.05），掌皮支 Amp下降（P＜0.05），復合肌肉動作電位 （CMAP）Amp無明顯變化 （P＞0.05）。見表1。

表1 健康對照組和CTS組正中神經NCS參數Tab.1 NCS parameters of median nerve in healthy control and CTS groups （）

表1 健康對照組和CTS組正中神經NCS參數Tab.1 NCS parameters of median nerve in healthy control and CTS groups （）

＊ P＜0.05，＊＊ P＜0.01compared with healthy control group.

Group n Motor conduction studies Lat（t／ms） Amp（U／mV） MCV（v／m·s－1）control 30 2.90±0.30 9.66±2.78 60.34±5.72 CTS 64 4.14±0.52＊＊ 6.50±3.35 57.40±6.45 Healthy Group n Sensory.46±0.28 38.70±15.01 53.62±2.86 CTS 64 3.16±0.47＊＊ 14.23±5.13＊ 46.19±6.60＊＊ 1.77±0.47＊＊ 33.43±16.40＊ 39.70±7.89）］Healthy control 30 2.30±0.46 19.06±4.64 58.43±5.03 1 conduction studies Digits 3Lat（t／ms）Digits 3Amp（U／μV）Digits 3SCV［v／（m·s－1）］PCBm Lat（t／ms）PCBm Amp（U／μV）PCBm SCV［v／（m·s－1＊＊

2.2 CTS組患者正中神經各指標異常表現 本組50例CTS患者 （64手）中，有53只手出現了運動Lat延長 （≥3.5ms），占82.8%；60只手出現感覺遠端Lat延長 （≥3.22ms）和SCV減慢（≤48.37m·s－1）， 占 93.8%；29 只手出現PCBm遠端 Lat延長 （≥2.02ms）和SCV 減慢 （≤47.90m·s－1），占45.3%；而 Amp的異常率與Lat和SCV異常率比較相對較低，CMAP、感覺神經動作電位 （SNAP）和PCBm的Amp異常 （≤4.10mV、≤9.78μV和≤8.68μV），分別為23只手 （35.9%）、26只手 （40.6%）和14只手 （21.9%）；所有CTS患者MCV均正常（≥48.90m·s－1）。PCBm異常與 CTS病情有關聯，病情較輕者PCBm受損的比率較小，病情嚴重者PCBm受損的比率有上升趨勢。

3 討 論

CTS患者中女性較男性多見，臨床上雖然患者主述為單側手有癥狀，經電生理檢測發現多數患者為雙側，但優勢手通常受影響更明顯或更重［9］。主訴以手腕和手指麻木、針刺感和疼痛為主，伴有手部無力、酸脹、手指僵硬、不能屈曲和手笨拙等癥狀。麻木多局限于橈側3個半指，于夜間休息時加重，或被麻醒，患者出現Tinel征陽性和Phalen征陽性［10－11］。PCBm損傷時，患者會出現手掌中部及大魚際處有麻木或感覺減退的癥狀。

NCS是診斷CTS的重要輔助檢查［12］。CTS患者NCS主要表現為CMAP Lat延長，SNAP Lat延長，SCV減慢，可出現Amp降低，但 （腕－肘）MCV正常，通過NCS這些指標的改變可以明確正中神經在腕部的卡壓。通常Lat延長、SCV減慢為脫髓鞘，若伴有CMAP和SNAP Amp的降低則可能伴隨正中神經軸突的損傷［13－14］。本研究發現：所有患者正中神經NCS檢測均異常 （100%），病程在輕中度時主要以脫髓鞘為主，CTS組患者均不同程度的存在以運動遠端Lat延長 （82.8%）、感覺遠端Lat延長和SCV減慢 （93.8%），說明正中神經在腕部存在卡壓，產生遠端神經纖維脫髓鞘，符合CTS的診斷；發展為重度時才伴有軸索的損害，表現為CMAP和SNAP的Amp下降。本研究中CTS組患者異常率為20%～40%，因此NCS檢測對于局部脫髓鞘為主的疾病具有良好的定位作用，并能夠分析神經損害的性質和程度［15］，這一點在CTS的診斷中具有重要意義。有研究［16］顯示：正中神經SCV減慢異常率高于運動遠端Lat延長，說明正中神經受到嵌壓時首先是感覺神經受損，感覺神經纖維對壓力的變化較運動纖維敏感。本研究也發現CTS患者中感覺傳導檢測異常率略高于運動傳導異常率。

PCBm是正中神經在腕橫韌帶的近側發出一個純感覺纖維的掌支，起始部位于主干橈側，直徑0.9～1.2mm，沿橈側腕屈肌和掌長肌之間下降，跨過腕橫韌帶表面，穿出固有筋膜。PCBm在手掌分為內外2支，內側支分布于手掌中部的皮膚，與尺神經的掌皮支吻合；外側支分布于魚際皮膚。PCBm在腕橫韌帶及手掌位置表淺固定［17－18］。由于該感覺支走行不經過腕管，不受到腕橫韌帶的影響，理論上CTS患者PCBm不會出現支配區的感覺障礙。目前PCBm的神經傳導檢測未引起重視，在國外關于PCBm的研究也很少［19］，國內至今未見有PCBm的電生理檢測及其與CTS的相關研究。

本研究發現：CTS患者容易出現PCBm損傷，在50例CTS患者 （68只手）神經傳導檢測中出現20例 （29只手，45.3%）患者PCBm傳導異常，主要表現為遠端Lat延長和SCV減慢，與健康對照組比較差異有統計學意義。其主要原因為腕掌側韌帶的壓迫或是正中神經的腕上部分水腫所致，因為PCBm多在腕上4～6cm處由正中神經橈側發出，距離腕管較近；其次可能是腕橫韌帶在長期受力增厚過程中，腕管受壓導致正中神經腕以上部分神經受壓及周圍部位相對固定，使PCBm受到牽拉或壓迫致神經髓鞘水腫。本研究中PCBm的Amp下降不明顯，CTS組共有14例（21.9%），與健康對照組比較差異有統計學意義，說明這部分CTS患者軸突損傷不明顯。由于PCBm在腕管近端就已經分出，故神經傳導檢測PCBm時，如果發現該掌支傳導異常，說明該損傷在腕管以上的近端，超出傳統神經電生理定義CTS的腕管損傷的范圍。當患者電生理檢測明確CTS診斷，同時伴有PCBm傳導異常 （本研究中主要表現為Lat延長和SCV減慢）時，并排除正中神經的近端及其他因素損傷，依據本組研究結果，本文作者認為可以初步判斷是CTS引起的腕部正中神經的損傷范圍擴大。

綜上所述，PCBm損傷在CTS中常見，其原因為CTS腕管固定導致正中神經的移動性減小，使PCBm受牽拉或壓迫所致脫髓鞘。臨床上對CTS進行NCS檢測時，可增加PCBm傳導檢測，將其作為傳統CTS神經電生理檢測的補充，并作為評價衡量CTS正中神經損傷超出腕部的依據。

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