程序死亡性因子配體1蛋白表達與肺癌預后關聯性的Meta分析

李時孟，潘寶香，李 佟，謝 風，王 海

（1.吉林大學中日聯誼醫院檢驗科，吉林 長春 130033；2.吉林大學南湖校區醫院口腔科，吉林 長春 130012；3.吉林大學中日聯誼醫院放射線科，吉林 長春 130021）

肺癌是惡性腫瘤致死的首要病因。近年來針對不同腫瘤細胞類型的分子靶向治療顯示出較好的療效，但肺癌患者的預后情況仍然較差［1－2］。在腫瘤組織中，免疫系統具有抑制和促進腫瘤生長的雙向作用［3］。程序死亡性因子 1 （PD－1）／PD－1配體（PD－L1）信號通路的激活可使腫瘤細胞逃避機體免疫監視和殺傷，故阻斷PD－1／PD－L1信號通路可以逆轉腫瘤免疫微環境，增強內源性抗腫瘤免疫效應［4］。

國內外研究顯示：PD－L1的蛋白表達程度與腫瘤預后有一定關聯，但并未得出確切結論。Mu等［5］研究顯示：PD－L1的高表達提示不良預后，而Boland等［6］的研究表明：PD－L1高表達組與低表達組患者的預后生存期長短并無明顯差異。本研究采用Meta分析法評價PD－L1蛋白表達在肺癌預后評估中的價值。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索PubMed、CNKI和萬方數據庫。檢索時間從建庫至2014年11月。以“lung cancer”或 “lung carcinoma”和 “PD－L1”或 “B7H1”為檢索詞在PubMed中檢索，檢索語種為英文。以中文關鍵詞 “肺癌”、 “PD－L1”、“B7H1”或 “程序死亡性因子配體1”和 “預后”在萬方數據庫和CNKI中文數據庫中檢索公開發表的文獻。

1.2 文獻納入標準 研究設計方案：隊列研究；研究對象：肺癌手術切除后石蠟標本；暴露因素：研究組為PD－L1陽性，對照組為PD－L1陰性，劃分依據采用原始文獻中的臨界值定義；PD－L1蛋白表達水平檢測方法：免疫組織化學法和免疫熒光法等；結局指標：風險比 （risk ratio，HR）及其95%可信區間 （95%CI）。

1.3 文獻排除標準 ① 動物研究或肺癌細胞系的研究、摘要或綜述；② 納入患者手術前接受過放化療治療的文獻；③ 檢測PD－L1表達物質非蛋白質的文獻；④ 原始文獻數據不全或未給出K－m生存曲線，無法獲得HR數據的文獻；⑤ 對重復發表的文章，取資料最完整、最近發表的文獻。

1.4 資料提取和質量評價 2名評價者按納入和排除標準分別篩選文獻，如有異議，討論解決。HR及其95%CI的計算方法：若文獻提供HR值及其95%CI或采用Cox模型計算得出了相對危險度 （relative risk，RR）值及其95%CI，直接合并應用；對于給出 K－M 生存曲線的文章，應用Engauge Digitizer 4.1軟件對生存曲線進行密集取點后估算 HR值及95%CI［7］；排除僅給出PD－L1蛋白表達陰性組和陽性組點生存率的數據。

1.5 統計學分析 采用Stata 11.0統計軟件進行數據分析。對多個獨立研究的HR進行異質性檢驗，各研究間具有較好的同質性，用固定效應模型進行合并分析；反之采用隨機效應模型進行合并分析［8］。以α＝0.05為檢驗水準。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果及納入研究的基本特征 在PubMed中按照檢索策略所示的關鍵詞檢索出106篇文章，初步篩查后納入11篇文章，根據納入及排除標準，評估者通過閱讀文獻全文，最終有7篇文獻符合納入標準。在CNKI中文數據庫和萬方數據庫中按上述檢索方案進行檢索，共查找到19篇文獻，經篩選納入1篇文獻進行研究，最終共納入8篇文章 （含9個研究），總計1306例患者。研究實驗標本均為手術切除的石蠟切片，7個研究采用免疫組織化學法，2個研究采用免疫熒光法來測定組織中PD－L1蛋白的表達水平，每個研究的陽性標準判斷不同。納入研究基本特征見表1。

2.2 納入研究的方法學質量評價 參考NOS隊列分析量表對納入研究進行質量評估，從隊列研究的選擇、可比性和結果測量3方面進行質量評價，多數研究未對混雜因素進行校正，納入文獻質量較好。見表1。

2.3 Meta分析結果 各研究結果間存在異質性（P＝0.000，I2＝84.3%），采用隨機效應模型進行Meta分析結果表明：PD－L1蛋白的高表達與肺癌預后無明顯關聯 （HR＝1.267，95%CI：0.780～2.078），見圖1。針對患者來源進行亞組分析，其中5個研究患者來源是中國，各研究無統計學異質性 （P＝0.723，I2＝0.0%）。采用固定效應模型進行Meta分析的結果表明：在中國人群中，高PD－L1蛋白表達水平肺癌患者死亡危險性更高（HR＝2.310，95%CI：1.73－3.10），見圖 2。4個研究來源是非中國患者，各研究結果之間存在統計學異質性 （P＝0.000，I2＝83.6%）。非中國人群中，PD－L1蛋白表達水平的高低與肺癌的預后死亡風險尚無關聯性 （HR＝0.730，95%CI：0.41－1.30）。

表1 納入研究的基本特征Tab.1 General characteristics of selected studies （）

表1 納入研究的基本特征Tab.1 General characteristics of selected studies （）

Study Area Year Sample size（High expression／Low expression）Survival time ative 6 Yang［9］ China Taiwan 2014 163（65／98） IHC 1.320 （0.07－23.87） NS 7 evaluation Mu［5］ China 2010 109（58／51） IHC 1.860 （1.18－2.96） Neg Detection method HR／RR 95%CI PrognosisQuality Velcheti［10］ America 2014 155（56／99） IFC 0.610 （0.39－0.95） Positive 7 Greece 2014 303（75／228） IFC 0.630 （0.40－0.98） Positive 7 Zhang［11］ China 2014 143（70／73） IHC 2.210 （1.01－4.91） Negative 6 Azuma［12］ Japan 2014 164（82／82） IHC 1.602 （1.078－2.380）Negative 5 Ishii［13］ Japan 2014 102（73／29） IHC 0.435 （0.241－0.803） Positive 6 Ma［14］ China 2011 47（23／24） IHC 2.770 （1.06－7.26） Negative 5 Chen［15］ China 2010 120（58／51） IHC 2.946 （1.625－4.382）Negative 7

圖1 PD－L1蛋白表達水平與肺癌預后風險關聯性的Meta分析Fig.1 Meta－analysis on relationship between PD－L1protein expression and risk of prognosis of lung cancer

2.4 發表偏倚和漏斗圖分析 由于納入文章數量有限，經Begger’s漏斗圖和Egger’s檢驗結果顯示：文章存在一定的發表偏倚。見圖3。

圖2 中國人群PD－L1蛋白表達水平與肺癌預后關聯性的Meta分析Fig.2 Meta－analysis on relationship between PD－L1protein expression and risk of prognosis of lung cancer in Chinese

圖3 PD－L1蛋白表達水平與肺癌預后死亡風險關聯性的漏斗圖Fig.3 Begger’s funnel plot on relationship between PD－L1 protein expression and risk of prognosis of lung cancer

3 討 論

PD－1和PD－L1屬于抑制性共刺激分子，能夠在免疫反應中起負調節作用。PD－1多在外周組織發揮作用，T細胞會在這些組織中受到PD－1抑制性配體的免疫調控［16－17］。故阻斷 PD－1和 PD－L1之間的聯系，在體外實驗中可以增強T細胞反應活性，增強其抗腫瘤效應［18－19］。

PD－L1蛋白廣泛表達于多種腫瘤細胞的表面。PD－L1高表達是否為腫瘤患者預后的有利因素一直存在爭議。本Meta分析共納入了8篇文獻，提取了9組數據，對1306例肺癌患者進行分析。為了提高HR估算的準確性，排除了僅給出點生存率的研究。本研究結果表明：PD－L1蛋白表達水平的高低與肺癌預后尚未發現明顯關聯；根據患者來源進行亞組分析，在中國患者中PD－L1蛋白的高表達是肺癌預后的危險因素。

影響肺癌預后因素很多，如腫瘤類型和分期、是否有淋巴轉移及治療方式等。本研究數據僅從原始文獻中獲得，故不能以臨床分期、淋巴轉移情況等混雜因素作為分層因素來研究PD－L1蛋白的表達與腫瘤預后的關聯性。因此，臨床上還需要針對這一問題開展更多高質量的研究。Meta分析是在前人研究結果的基礎上進行量化分析的方法，受前人的研究資料質量影響很大，存在一定局限性：①根據研究納入與排除標準本次Meta分析的研究對象是腫瘤組織冰凍石蠟切片，排除了血液中PDL1蛋白表達水平的分析，故血液標本中PD－L1蛋白表達水平是否對預后有提示作用還有待進一步研究探討；②納入研究中僅有1篇是關于小細胞肺癌的研究，需要更多針對小細胞肺癌的研究來證明PD－L1蛋白表達與其預后的關聯性；③ 在文獻檢索過程中，檢索語種僅為英文和中文，未包括日語及德語等其他語種資料，可能對研究的全面性有所影響；④各研究間存在較大的異質性，可能與各研究的隨訪時間不盡相同有關聯，本研究針對患者來源進行的亞組分析發現：異質性來源于非中國患者，提示人種亦可能為異質性來源之一；⑤納入研究數量較少，分析過程中存在一定的發表偏倚；對于部分未提供足夠信息準確估算HR及未提供詳細統計學數據的無統計學意義文獻的刪除可能造成一定的選擇偏倚；本研究納入資料多采用免疫組織化學實驗技術，然而該方法為半定量技術，也可能導致一定程度上的技術偏倚。

總之，本研究采用經典的Meta分析方法對相關文獻進行統計學分析，僅在中國人群中得到陽性結論，原因可能為納入文獻數量較少以及各種偏倚的存在，還需要更多設計嚴謹、細致的流行病學研究加以證實，以期得到更有說服力的結果。

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