2型糖尿病腎病患者血清胱抑素C和同型半胱氨酸水平的檢測及其臨床意義

張 研，崔 巍，溫 言，王 清

（1.吉林大學中日聯誼醫院內分泌科，吉林長春 130033；2.吉林省白山市中心醫院干部療區，吉林 白山 134300）

早期發現和治療糖尿病腎損傷是改善患者預后的一項重要診治目標。目前臨床常用評估腎功能的指標：血清肌酐 （Scr）、血清尿素氮 （BUN）、內生肌酐清除率 （Ccr）、24h尿微量白蛋白排泄率（UAER）和腎小球濾過率 （GFR）等，但這些指標對于準確評估糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）患者腎功能均存在一定的局限性。近年來有研究［1］顯示：血清胱抑素C （Cys C）是反映腎小球濾過功能的一項理想的內源性指標，可作為腎臟功能早期損害的敏感指標，但其臨床意義研究還有待深入。血清同型半胱氨酸 （Hcy）水平升高是冠心病和腦卒中的獨立危險因素已經得到學者認同［2－3］，Hcy水平與糖尿病微血管并發癥的關系還有待進一步闡明。本研究選取2型糖尿?。╰ype 2diabetes mellitus，T2DM）伴或不伴有DN的患者測定其血清Cys C和Hcy水平，并檢測其他相關的實驗室指標，全面評價患者腎功能，并對檢測結果進行比較和相關分析，探討Cys C和Hcy水平在DN診斷和病情評估中的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2013年5月—2014年1月吉林大學中日聯誼醫院內分泌科住院患者為研究對象，按照納入排除標準進行整理，共納入患者100例，其中男性56例，女性44例，年齡25～80歲，平均年齡 （54.15±12.24）歲。T2DM 病史1周～26年，T2DM診斷符合1999年制定的WHO糖尿病診斷標準。排除標準：有腎臟的實質性病變、發熱、尿路感染、糖尿病急性并發癥、已行腹透或血透、妊娠或哺乳期婦女、糖尿病診斷之前已患有高血壓病史者、已確診為1型糖尿病或其他類型糖尿病、服用特殊藥物史、近期應用免疫抑制劑和服用腎毒性藥物者等。選取本院體檢中心經體檢確認身體健康者20名作為對照組，男性10名，女性10名，年齡41～70歲，平均年齡（55.42±9.14）歲，且符合既往無糖尿病、腎炎、肥胖、其他代謝性疾病、高血壓及心腦血管病史。

1.2 分 組 根據Mogenson分期將T2DM患者分為3組：① 單純T2DM組 （DM組），UAER＜20μg·min－1，共32例，男性18例，女性14例；② 早期DN組（EDN 組），UAER 20～200μg·min－1，共 40例，男性22例，女性18例；③ 臨床DN組（CDN 組），UAER＞200μg·min－1，共28例，男性16例，女性12例。

1.3 檢測指標和方法 詳細詢問病史，記錄性別、年齡、病程、身高、腰圍、體質量、血壓，計算體質量指數（BMI），BMI＝ 體質量／身高2（kg·m－2）。所有研究受試者均需禁食8h以上，并晨起空腹，取空腹肘靜脈血10mL，采用美國貝克曼DXC800全自動生化分析儀檢測各組研究對象空腹血糖 （FBG）、甘油三酯 （TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白 （LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、Scr、BUN、糖化血紅蛋白 （HbA1c）和Cys C等指標；所有研究對象在生活、飲食規律情況下，留取24h尿液，并統計其總量，將其混勻后取出10mL尿液在美國貝克曼DXC800全自動生化分析儀檢測UAER。血清Hcy水平檢測嚴格按試劑盒要求操作，采用循環酶法在340nm波長下檢測。將測定結果的正常值上限作為陽性界值，陽性結果判定標準：Cys C＞1.20mg·L－1，Hcy＞13.9μmol·L－1，Scr＞120μmol·L－1，BUN ＞7.1μmol·L－1，比較各組研究對象各指標陽性率。采用Cockcroft－Gault公式計算Ccr水平：女性，Ccr（mL·min－1）＝ ［（140－年齡）×體質量×88.4×0.85］／72×Scr（μmol·L－1）］；男性，Ccr（mL·min－1）＝ ［（140－年齡）×體質量×88.4］／ ［72×Scr（μmol·L－1）］。采用1999年美國國立衛生研究院使用的MDRD公式［6］計算 GFR水平：男性，GFR＝186×Scr（mg·dL－1）－1.154× 年 齡－0.203； 女 性，GFR ＝186×Scr（mg·dL－1）－1.154×年齡－0.203×0.742。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析。研究對象的年齡、病程、BMI、腰圍、舒張壓 （DBP）、收縮壓 （SBP）、HbA1c、TC、TG、LDL、HDL、UAER、BUN、Scr、Cys C、Hcy、Ccr和GFR等計量資料以表示，組間均數比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK－q檢驗；Cys C、Hcy、UAER和其他因素兩兩相關分析采用Pearson相關分析；各組研究對象的Cys C、Hcy、BUN和Scr陽性率比較采用卡方檢驗。以α＝0.05為檢驗水準。

2 結 果

2.1 各組研究對象一般資料和生化指標 與對照組比較，各T2DM 組患者年齡、BMI、腰圍和DBP水平比較差異無統計學意義 （P＞0.05）；隨T2DM病程延長，患者SBP、HbA1c和TC水平逐漸升高，均明顯高于對照組 （P＜0.05）。EDN和CDN組患者病程長于DM組 （P＜0.05）；CDN組患者病程和SBP水平高于EDN組 （P＜0.05）。見表1和2。

表1 各組研究對象的一般資料Tab.1 General informations of subjects in various groups （）

表1 各組研究對象的一般資料Tab.1 General informations of subjects in various groups （）

＊ P＜0.05compared with control group；△P＜0.05compared with DM group；#P＜0.05compared with EDN group.

Group n Age（year） Duration（month） BMI（kg·m－2）Waistline（l／cm）SBP（P／mmHg）DBP（P／mmHg）4 111.26±9.87 78.58±5.12 DM 32 51.32±10.6524.53±11.87＊ 24.87±2.86 85.46±4.98 119.36±11.45＊ 79.56±4.78 EDN 40 56.27±8.5938.69±16.26＊△ 24.13±2.47 86.36±6.01 122.34±12.36＊ 79.17±6.82 CDN 38 54.38±11.68142.61±18.35＊△#24.36±2.38 87.15±6.57 129.56±14.85＊△#80.12±7.31 F 1.541 506.923 0.568 0.701 8.701 0.265 P 0.208 ＜0.001 0.633 0.553 ＜Control 20 55.42±9.14 0 24.68±2.21 84.98±5.60.001 0.857

表2 各組研究對象血清生化指標Tab.2 Serum biochemical indexes of subjects in various groups （）

表2 各組研究對象血清生化指標Tab.2 Serum biochemical indexes of subjects in various groups （）

＊ P＜0.05compared with control group.

4±0.59 1.29±0.38 DM 32 6.87±1.31＊ 4.68±1.64＊ 2.36±1.42 2.16±0.69＊ 1.11±0.29 EDN 40 6.91±1.54＊ 4.81±1.26＊ 2.71±1.52 2.45±0.51 1.04±0.32＊CDN 28 6.79±1.41＊ 4.96±1.71＊ 2.54±0.99 2.55±0.71 1.15±0.38 F 4.254 4.352 2.053 3.982 2.914 P）］Control 20 5.68±0.89 3.54±1.15 1.84±1.04 2.7 Group n HbA1c（η／%）TC［cB／（mmol·L－1）］TG［cB／（mmol·L－1）］LDL［cB／（mmol·L－1）］HDL［cB／（mmol·L－1 0.007 0.006 0.111 0.001 0.038

2.2 各組研究對象腎功能指標 總體趨勢：與對照組比較，T2DM各組患者UAER、BUN、Scr、Hcy、Cys C水平逐漸升高，Ccr、GFR逐漸下降。與對照組比較，DM組患者僅UAER、BUN和Hcy水平明顯升高 （P＜0.05），其余各指標無明顯差異 （P＞0.05）。與對照組比較，EDN組患者UAER、BUN、Hcy和 Cys C明顯升高 （P＜0.05）。與對照組比較，CDN 組患者 UAER、BUN、Scr、Hcy和 CysC水平均升高 （P＜0.05），Ccr和GFR降低 （P＜0.05）。與DM組患者比較，EDN組患者UAER、Cys C和Hcy水平明顯升高 （P＜0.05），血清BUN、Scr水平和Ccr及GFR無明顯變化 （P＞0.05）；CDN組UAER、BUN、Scr、CysC和Hcy水平均高于DM和EDN組 （P＜0.05），Ccr和 GFR均低于DM 和EDN組。見表3。

表3 各組研究對象腎功能指標Tab.3 Indexes of kidney function of subjects in various groups （）

表3 各組研究對象腎功能指標Tab.3 Indexes of kidney function of subjects in various groups （）

＊ P＜0.05compared with control group；△P＜0.05compared with DM group；#P＜0.05compared with EDN group.

Group n UAER（μg·min－1） BUN ［cB／（mmol·L－1）］Scr［cB／（μmol·L－1）］Hcy［ρB／（mg·L－1 6.03±3.21 DM 32 14.97±4.81＊ 6.39±1.35＊ 77.56±14.98 8.56±3.87＊EDN 40 53.26±8.56＊△ 6.47±1.41＊ 79.79±14.23 15.63±4.25＊CDN 28 296.23±41.36＊△# 7.69±1.58＊△# 106.07±20.39＊△# 22.64±5.31＊△#F 1203.791 7.551 26.475 80.184 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 Group n Cys C［ρB／（mg·L－1）］Ccr（mL·min－1） GFR（mL·min－1·1.73m－2）］Control 20 10.02±4.68 5.51±1.36 69.75±11.99）.14 DM 32 1.05±0.28 97.03±29.58 96.58±30.47 EDN 40 1.36±0.41＊△ 90.36±22.0 88.41±23.05 CDN 28 2.14±0.34＊△# 65.23±26.47＊△# 64.95±18.72＊△#F 67.974 11.483 12.494 P＜0.001 ＜0.001 ＜Control 20 0.93±0.27 101.36±16.96 103.25±200.001

2.3 相關分析 Cys C水平與病程和UAER、Hcy、Scr、BUN、HbA1c、SBP水平呈正相關關系 （r＝0.61，r＝0.804，r＝0.597，r＝0.516，r＝0.487，r＝0.423，r＝0.359，P＜0.01），與GFR、Ccr呈負相關關系 （r＝ －0.652，r＝－0.589，P＜0.01）；Hcy水平與病程和 UAER、Scr、BUN、HbA1c、SBP水平呈正相關關系（r＝0.673，r＝0.784，r＝0.502，r＝0.396，r＝0.416，r＝0.209，P＜0.01），與GFR、Ccr呈負相關關系 （r＝－0.623，r＝－0.647，P＜0.01）；UAER水平與病程和Cys C、Hcy、SBP、Scr、BUN水平呈正相關關系 （r＝0.828，r＝0.602，r＝0.597，r＝0.352，r＝0.329，P＜0.01），與年齡、性別、BMI和DBP無明顯相關性，與GFR、Ccr呈負相關關系 （r＝－0.652，r＝－0.589，P＜0.01）。在 剔 除 病 程、 年 齡、 性 別、BMI、SBP、DBP、HbA1c等因素影響后，偏相關分析結果顯示：UAER水平與Cys C水平相關程度高（r＝0.789，P＜0.05），與 Hcy水平相關程度明顯（r＝0.697，P＜0.05），與Scr、BUN水平相關程度一般 （r＝0.472，r＝0.543，P＜0.05）。

2.4 各組研究對象腎功能指標陽性率 對照組、DM、EDN和CDN組各組研究對象Cys C陽性率分別為0%、15.6%、55.0%和82.1%；各組研究對象Hcy陽性率分別為5.0%、18.8%、52.5%和75.0%；各組研究對象Scr的陽性率分別為0%、3.1%、12.5%和71.4%；各組研究對象BUN陽性 率 分 別 為 5.0%、9.4%、17.5% 和 78.6%。EDN組患者Cys C和Hcy陽性率明顯高于血清Scr和BUN的陽性率 （P＜0.05）；CDN組患者Cys C、Scr和BUN陽性率均高于對照組、DM和EDN組 （P＜0.05）；CDN組患者 Hcy陽性率明顯高于對照組和DM組 （P＜0.05），但與EDN組比較差異無統計學意義 （P＞0.05）。見表4。

表4 各組研究對象腎功能指標陽性率Tab.4 Positive rates of indexes of kidney function of subjects in various groups ［n（η／%）］

3 討 論

DN是終末期腎病的主要病因之一，診斷越晚，治療越困難，早期診斷DN并積極干預有助于改善患者預后。目前臨床采用UAER來診斷DN，但其結果受很多因素如運動、飲食、炎癥、酮癥和經期等影響，特異性不高。血清BUN和Scr水平常在DN臨床期才有明顯變化，此時GFR已經下降50%，缺乏靈敏性。測定GFR能夠精確反映腎功能，但方法繁瑣，不易操作。Cys C是一種新型的半胱氨酸蛋白酶抑制劑，在生理狀態下Cys C的產生不受性別、年齡和肌肉量等多種因素的影響，循環中Cys C經腎臟清除，由腎小球自由濾過，在近曲小管中重吸收并降解，不再重吸收和再分泌，這些特點使Cys C成為一種反映腎小球濾過率的內源性標志物［4］。本研究的糖尿病患者中，各組患者Cys C水平逐漸升高；EDN和DM組患者中只有血清Cys C、Hcy和UAER水平呈明顯升高趨勢；同時相關分析結果顯示：Cys C與UAER呈顯著正相關關系，與GFR、Ccr呈負相關關系，表明Cys C與DN診斷指標UAER有較好的相關性，又能夠反映GFR。偏相關分析剔除了年齡、病程、HbA1c、血壓等因素的影響后，UAER與Cys C相關性最明顯，表明Cys C在反映腎UAER的變化時，其敏感度優于Scr和BUN。有學者通過薈萃分析［5］得出Cys C與GFR有很好的相關性的結論，可以診斷GFR下降，其靈敏度明顯優于血Scr。同時該薈萃分析得出結論：在對美國印第安人DN患者的的腎衰竭風險評估中，患者的基礎Cys C值比Scr和GFR對終末期腎病的預測價值更高。本研究并沒有分析Cys C與DN預后的關系，但可以通過前瞻性觀察進一步證實。

Hcy是一種血管損傷性含硫氨基酸，是體內甲硫氨酸循環的代謝產物，目前認為Hcy是心血管疾病的一個獨立危險因子［2－3］。在終末期腎臟疾病 （ESRD）患者中，高Hcy血癥發生率高達85%～100%［6］。本研究結果顯示：各糖尿病組患者Hcy水平逐漸升高，且DM組患者明顯高于對照組，EDN組和CDN組明顯高于對照組和DM組，表明在糖尿病中存在Hcy代謝異常，當出現DN后，Hcy水平進一步升高。相關分析結果顯示：Hcy與UAER、病程、Scr、HbA1C顯著相關，與 UAER的相關程度顯著。研究［7］顯示：UAER與血清Hcy的基礎值有明顯相關性，血清Hcy每增加5μmol·L－1，尿微量白蛋白發生的風險增加1.38倍；當UAER開始升高時，可加重腎小球濾過功能受損，進而促進血清Hcy水平升高，因此Hcy升高既可以預測腎臟功能的損傷程度，又可以加重腎小球濾過負擔。但是Hcy水平容易受到飲食、營養因素、遺傳、腎小球濾過功能下降和藥物等多種因素的影響［8］，診斷價值的特異性和敏感性尚有待研究。Hcy對機體血管損傷的機制包括［9－10］：損傷血管內皮細胞，并改變凝血因子功能，小動脈血管容易栓塞；誘導微血管平滑肌細胞增殖，并參與血管硬化的形成；加速血小板的聚集，導致脂肪在血管壁的堆積［11］；干擾正常的甲基化反應，能促進動脈硬化性疾病的發生［2］；Hcy增高還反映機體內DNA的過度損傷，即氧化應激水平增加［12］；Hcy可干擾抗氧化劑谷胱甘肽合成，抑制其抗氧化作用。因此高Hcy血癥可能經以上機制影響腎小球基底膜細胞和腎臟內皮的功能，導致GFR增高，最終出現蛋白尿，加重腎臟損傷。Becker等［11］報道：35%的T2DM患者伴有高Hcy血癥，在糖尿病伴隨腎臟、視網膜和心血管并發癥的患者中尤為顯著，因此血清Hcy水平升高既反映糖尿病腎功能損傷，也是DN的一個獨立危險因素，監測DN患者血清Hcy水平對判斷疾病發生發展具有重要的臨床意義。

對反映腎功能水平的指標進行對比發現：早期腎病階段患者UAER、Hcy、Cys C開始升高，而血Scr和BUN水平無明顯改變。比較腎功能不同指標陽性率發現：患者EDN組患者Cys C和Hcy的陽性率均達到50%以上，高于DM組；而BUN和Scr的陽性率較低，與DM組比較差異無統計學意義，因此在糖尿病患者中檢測Cys C和Hcy有助于早期診斷腎損傷，并且Cys C反映腎功能的特異性更好，較UAER和Hcy所受影響因素少。此外Cys C也能有效地預測冠狀動脈性心臟病（CVD）的嚴重程度，與Hcy、CRP等都能作為動脈粥樣硬化的生化標志物［13－14］。因此Cys C和Hcy均能反映早期腎損傷，同時也是反映動脈粥樣硬化的標志物，能夠預測DN患者的大血管事件風險，兩者聯合檢測對早期發現和診斷DN和評估患者預后具有重要的臨床意義。

綜上所述，Cys C和Hcy均能在DN早期敏感地反映GFR的變化，但Cys C與UAER的相關性更高，同時由于其代謝特點，其特異性比UAER和Hcy更高，是理想的GFR標志物，具有早期診斷DN的臨床價值。Hcy既反映早期腎損害，又是糖尿病腎臟損傷的危險因素；Cys C和Hcy均是大血管病變的標志物，因此兩者聯合檢測具有評估DN病情和預后的臨床價值。

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