頸動脈和下肢動脈粥樣硬化的超聲檢查及其危險因素分析

石美榮，姜 薇，王志遠，石衛東，孫若雪，陳恩琪，劉美含

（1.吉林大學中日聯誼醫院超聲科，吉林 長春 130033；2.吉林大學第二醫院超聲科，吉林 長春 130041）

動脈粥樣硬化 （atherosclerosis，AS）是常見的全身性血管疾病之一。各部位AS的共同特點是動脈管壁增厚變硬、失去彈性和管腔變小，使受累血管所供應的組織和臟器等得到的血供減少甚至中斷，導致患者罹患心肌缺血、心肌梗死、腦卒中和外周血管疾病等。國內外研究［1－3］顯示：AS是心腦血管疾病主要的致病因素，嚴重影響人類健康和生活質量。高血壓 （high blood pressure，HBP）、糖尿病、吸煙和脂蛋白異常等多種因素在AS的發生中起關鍵作用。頸動脈和下肢動脈超聲檢查常用于早期檢測及評價AS患者的血管病變情況［2］，對全身血管作出評價，但臨床上卻存在同一患者的不同部位AS病變程度不同的現象。本研究探討患者頸動脈和下肢動脈硬化的超聲檢查方式及其危險因素，闡明各危險因素對不同部位AS的作用程度。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2012年10月—2014年5月于吉林大學中日聯誼醫院超聲科進行頸動脈和下肢動脈彩色多普勒超聲檢查 （CDFI）者，詳細記錄性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病史、高血脂和體質量指數等危險因素。排除超聲檢查記錄不詳細和基本信息錄入不全者。本研究共納入患者366例，男性184例，女性182例，年齡18～93歲，平均年齡 （55.98±13.43）歲。根據超聲影像學結果將入選研究對象分為4組：健康組 （133名），單純頸動脈硬化組 （CAD組，42例），單純下肢動脈硬化組 （PAD組，69例），頸動脈硬化并發下肢動脈硬化組 （CAD＋PAD組，122例）。

1.2 主要儀器和檢查方法

采用Philip iU22型多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12MHz。按照中國醫師協會超聲醫師分會血管超聲檢查指南［3］進行檢查。頸動脈檢查：受檢者仰臥位，觀察整個頸總動脈及分叉部、頸內動脈、頸外動脈起始部；下肢動脈檢查：受檢者仰臥位，檢查其股總動脈、股淺動脈，俯臥位檢查其腘動脈，坐位膝關節屈曲檢查脛前動脈、足背動脈及脛后動脈下段。二維超聲觀察受檢者動脈內徑、內膜是否光滑、測量IMT、有無斑塊形成及斑塊的形態、大小、回聲強弱以及管腔有否狹窄或閉塞；CDFI觀察受檢者管腔內血流充盈情況、脈沖多普勒頻譜和峰值流速。

1.3 診斷標準

1.3.1 頸動脈、下肢動脈橫斷面內－中膜 （IMT）最厚處的測量 IMT≥1.0mm時，診斷為IMT增厚，IMT＞1.5mm時，可診斷為斑塊形成；頸動脈和下肢動脈超聲檢查發現IMT增厚或斑塊形成之一即可診斷為AS［3］。

1.3.2 吸煙和飲酒的診斷 吸煙定義為20歲以上（含20歲）成年人每天至少吸1支煙，吸6個月或以上；15～19歲青少年吸煙者每周至少吸1支煙，吸3個月或以上。飲酒定義為每周飲用至少1次含酒精的飲品，達1年及以上。

1.3.3 HBP診斷標準 不同時間測3次血壓，取其平均值，收縮壓≥140mmHg、舒張壓≥90mmHg，診斷為HBP。

1.3.4 高血糖診斷標準 空腹血糖 （FPG）受損：6.1mmol·L－1≤FPG≤7.0mmol·L－1；糖尿病（DM）：有典型糖尿病癥狀 （多尿、多飲和不能解釋的體質量下降）者，且任意FPG≥7.1mmol·L－1，和 （或）既往有DM病史，以上2種情況統稱為高血糖。

1.3.5 高血脂診斷標準 參考 《中國成人血脂異常防治指南2007》相關標準：總膽固醇 （TC）、甘油三酯 （TG）、低密度脂蛋白膽固醇 （LDL－C）水平升高和高密度脂蛋白膽固醇 （HDL－C）水平降低診斷為血脂異常。

1.3.6 BMI 標 準 18kg· m－2≤ BMI＜24kg·m－2為正常；BMI≥24kg·m－2為超重、肥胖，即高BMI。

1.4 統計學分析

采用Excel 2007建立數據庫。采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行統計學分析。斑塊檢出率組間比較采用χ2檢驗；斑塊影響因素 （性別、年齡、吸煙、HBP和高血糖）的組間比較采用Logistic回歸分析。以α＝0.05為檢驗水準。

2 結 果

2.1 各組受檢者的一般資料

與健康組比較，PAD組和CAD＋PAD組的患者年齡、吸煙率、HBP檢出率和DM檢出率均升高 （P＜0.05）。與CAD組比較，PAD組和CAD＋PAD組受檢者吸煙率和DM檢出率均升高（P＜0.01）。見表1。

表1 各組受檢者一般資料Tab.1 General information of objects in various groups

2.2 受檢者的頸動脈和下肢動脈硬化斑塊的檢出率

頸動脈斑塊的總檢出率為44.8% （164／366），下肢動脈斑塊的總檢出率為52.1% （191／366）。隨著年齡增加，患者動脈硬化斑塊的檢出率明顯增高，且60歲以上的各組受檢者頸動脈與下肢動脈斑塊的檢出率明顯高于60歲以下各組 （P＜0.01）。不同年齡組患者頸動脈與下肢動脈硬化斑塊的檢出情況見表2。

表2 不同年齡組受檢者頸動脈和下肢動脈硬化斑塊檢出率Tab.2 Prevalence rates of carotid and peripheral artery atherosclerosis in objects with different ages

2.3 受檢者的下肢動脈血管內膜情況和斑塊好發部位

頸動脈和下肢動脈部分血管管壁增厚時，可見管壁不光滑、毛糙，管壁局部或全程不規則增厚，IMT增厚 （1.0mm≤IMT≤1.5mm），內膜回聲增強。366名受檢者中，頸總動脈、頸動脈分叉處管壁增厚158例，其中頸動脈近分叉處增厚者106例，檢出率為67.1% （106／158）。下肢動脈內膜粗糙不均勻增厚者189例，其足背動脈內膜增厚者125例，檢出率為66.1% （125／189）。

頸動脈斑塊主要發生于頸總動脈分叉處及其附近，壁上可見單發或多發的強回聲、弱回聲或混合性回聲斑塊，斑塊伴鈣化者后方亦可見聲影，以硬斑多見。下肢動脈斑塊多發生在足背動脈，表現為點樣或砂礫樣的強回聲，呈散在或彌漫性分布，各年齡組均可見，部分患者脛前動脈和脛后動脈也有類似改變，股總動脈后壁近分叉處常見硬斑或混合斑，單發或多發，其檢出率為19.04% （36／189），多見于60歲以上者。

2.4 下肢動脈硬化斑塊形成危險因素的Logistic回歸分析

以下肢動脈硬化斑塊形成為因變量，將性別、年齡、吸煙、HBP和高血糖為自變量行多因素條件性Logistic回歸分析，男性下肢動脈硬化斑塊形成的危險度是女性的2.520倍，45～59歲組、60～74歲組及≥75歲組受檢者罹患下肢動脈硬化的危險度分別是青年組受檢者的3.056、6.895和29.483倍，吸煙者下肢動脈硬化斑塊形成的危險度是非吸煙者的4.136倍，DM患者下肢動脈硬化斑塊形成的危險度是非糖尿病者的3.736倍。見表3。

表3 下肢動脈硬化斑塊形成危險因素的Logistic回歸分析Tab.3 Logistic regression analysis on risk factors of peripheral artery atherosclerosis

3 討 論

AS是一種全身性動脈系統的血管疾病，常累及多個部位，其中頸動脈、下肢動脈是AS的好發部位，與心腦血管疾病的發生有密切關聯［4］。高分辨率超聲廣泛應用于外周 AS病變的篩查［5］。2010年美國心臟協會建議在無癥狀的成年人中進行心腦血管疾病篩查時行頸動脈超聲檢查［6］。目前大多數學者［7－10］認為：AS的發生與年齡、吸煙、HBP、DM、高血脂、同型半胱氨酸 （HCY）及高C反應蛋白 （CRP）等傳統因素有關聯，是眾多危險因素共同作用的結果。同時有研究［11－12］顯示：心血管疾病患病風險的增加與IMT、外周動脈疾病癥狀、冠狀動脈鈣化積分 （CS）、二甲基精氨酸（ADMA）和其異構體——對稱二甲基精氨酸（SDMA）水平升高等危險因素有關聯。但是臨床上卻存在同一患者的不同部位動脈病變程度不同的現象，表明各項致AS的危險因素可能對不同部位動脈作用程度不同。

本研究中受檢者頸動脈和下肢動脈均以多發動脈硬化斑塊居多，頸動脈斑塊的檢出率為44.8%，下肢動脈斑塊的檢出率為52.1%，低于國內相關研究［12］的結論，而高于歐洲人群［14］。斑塊檢出率的不同可能與所選研究人群的種族、年齡和心血管危險因素的多少有關聯。本研究中，158例頸動脈斑塊患者中，發生在動脈分叉處者106例（67.1%），189例下肢動脈斑塊患者中，發生于足背動脈處者125例 （66.1%）。流體動力學觀點［16］認為：血流通過彎曲血管內側區時流速梯度減小，易形成渦流，近管壁側速度減慢，易形成動脈硬化斑塊。而頸動脈和下肢動脈的解剖學結構特點決定了動脈分叉處和下肢遠端動脈更易導致AS的發生。高齡是致AS不可逆的危險因素之一，本研究結果顯示：隨著年齡增加，患者動脈硬化斑塊檢出率增高，且60歲以上者頸動脈與下肢動脈斑塊的檢出率明顯高于60歲以下者。因此對于高齡人群，行頸動脈和下肢動脈超聲學檢查有利于早期發現心血管病高危個體。

本研究中單純下肢動脈硬化組和頸動脈硬化組并發下肢動脈硬化組患者的年齡、吸煙率、HBP檢出率和DM檢出率均高于健康組，與目前國內外多數流行病學調查［12－15］結果相符。Logistic回歸分析表明：男性、年齡、吸煙和高血糖是下肢動脈硬化的危險因素。與單純頸動脈硬化組比較，單純下肢動脈硬化組和頸動脈硬化并發下肢動脈硬化組受檢者吸煙率、DM檢出率均升高，提示吸煙和高血糖致下肢動脈疾病發生的作用高于致頸動脈疾病作用。吸煙是導致下肢動脈疾病極其重要的危險因素，動物實驗［17］證實：大量吸煙能促進IMT增厚，同時吸煙可引起氧化應激反應，使血管內皮功能受損，血管內皮依賴性血管舒張功能受損。DM患者多伴胰島素、生長激素和兒茶酚胺等激素水平失衡及血小板功能異常、血管內皮功能紊亂等，均會直接或間接地影響AS的發生發展。有研究［18］顯示：DM患者AS的發病率約為正常人的2倍，所以早期戒煙、控制血糖對AS的預防有重要意義。

國內外有關研究［19－21］顯示：心血管危險因素與HBP、LDL－C／HDL－C比率增加和高BMI等相關。本研究結果顯示：高血脂、HBP和高BMI尚不能被認定是下肢動脈硬化的危險因素，該結論與傳統的觀點相悖，其原因可能與本研究中人群的年齡分布和心血管危險因素的多少有關。Kubo等［7］認為：動脈硬化的發生發展與血脂水平無相關性，但在伴有DM及HBP等危險因素的情況下，高血脂對AS會產生明顯的促進作用。

頸動脈病變與下肢動脈病變常常與冠狀動脈病變等疾病相關［10－13］，可在一定程度上反映全身血管病變情況。本研究中，大多數患者的動脈已經進入了斑塊或者血流動力學改變期，尤其是足背動脈搏動減弱或消失，卻無明顯臨床癥狀，這使得早期診斷尤為重要。因此，在實際臨床工作中應注重高危人群的頸動脈和下肢動脈超聲檢查，早期診斷并將干預的重點放在減少或消除傳統意義上的危險因素，以預防心腦血管疾病的發生。

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